海外派遣労働者健康診断個人票(派遣前・帰国後)
| 氏名 | | 生年月日 | 年月日 | 健診年月日 | 年月日 |
| | 性別 | 男 | 女 | 年齢 | 歳 |
| 業務歴 | | 血圧(mmHg) | |
| 既往歴 | 貧血検査肝機能検査 | 血色素量(g/dl) | |
| 赤血球数(万/mm³) | |
| 自覚症状 | | AST(U/l) | |
| ALT(U/l) | |
| 他覚症状 | | γ-GT(U/l)血中脂質検査 | LDLコレステロール(mg/dl) | |
| HDLコレステロール(mg/dl) | |
| トリグリセライド(mg/dl) | |
| 血糖検査(mg/dl) | |
| 身長(cm) | | 血清クレアチニン検査 | 血清クレアチニン(mg/dl) | |
| 体重(kg) | | eGFR(ml/min/1.73m²) | |
| BMI | | 尿検査 | 糖 | -+++++ |
| 腹囲(cm) | | 蛋白 | -+++++ |
| 視力 | 右 | () | 心電図検査 | |
| 左 | () | 医師が必要であると認める項目 |
| 聴力 | 右 | 1000Hz所見なし2所見あり4000Hz所見なし2所見あり | | | |
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| 左 | 1000Hz所見なし2所見あり4000Hz所見なし2所見あり | | |
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| 胸部エックス線検査 | 直接撮影年月日間接 | | |
| その他の検査 |
| フィルム番号No. | 医師の診断 |
| 健康診断を実施した医師の氏名 |
| 医師の意見 |
| 意見を述べた医師の氏名 |
| 備考 | |
備考
1 労働安全衛生規則第45条の2の健康診断を行ったときに用いること。
2 表題中「派遣前」又は「帰国後」のうち、該当するものに丸印をつけること。
3 BMIは、次の算式により算出すること。 BMI=体重(kg)/身長(m)²
4 「視力」の欄は、矯正していない場合は()外に、矯正している場合は()内に記入すること。
5 eGFRは、次の算式により算出すること。 男性の場合:eGFR=194×血清クレアチニン(mg/dl)-1.094×年齢-0.287
$$\text { 女性の場合: } \mathrm{eGFR}=194 \times \text { 血清クレアチニン }(\mathrm{mg} / \mathrm{dl})^{-1.094} \times \text { 年齢 }^{-0.287} \times 0.739$$
6 「医師の診断」の欄は、異常なし、要精密検査、要治療等の医師の診断を記入すること。
7 「医師の意見」の欄は、健康診断の結果、異常の所見があると診断された場合に、就業上の措置について医師の意見を記入すること。