その他令和8年4月28日

健康診断個人票（様式第5号）

掲載日

令和8年4月28日

号種

号外

原文ページ

p.15

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健康診断個人票（様式第5号）

令和8年4月28日|p.15|原文を見る

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健康診断個人票

氏名		生年月日	年月日	雇入年月日	年月日
		性別	男・女
健診年月日		年月日	年月日	年月日	年月日	年月日
年齢		歳	歳	歳	歳	歳
他の法定特殊健康診断の名称
業務歴
既往歴
自覚症状
他覚症状
身長(cm)
体重(kg)
BMI
腹囲(cm)
視力	右	()	()	()	()	()
視力	左	()	()	()	()	()
聴力	右 1000Hz 4000Hz	1所見なし 2所見あり 1所見なし 2所見あり	1所見なし 2所見あり 1所見なし 2所見あり	1所見なし 2所見あり 1所見なし 2所見あり	1所見なし 2所見あり 1所見なし 2所見あり	1所見なし 2所見あり 1所見なし 2所見あり
	左 1000Hz 4000Hz	1所見なし 2所見あり 1所見なし 2所見あり	1所見なし 2所見あり 1所見なし 2所見あり	1所見なし 2所見あり 1所見なし 2所見あり	1所見なし 2所見あり 1所見なし 2所見あり	1所見なし 2所見あり 1所見なし 2所見あり
	検査方法	1オージオ 2その他	1オージオ 2その他	1オージオ 2その他	1オージオ 2その他	1オージオ 2その他
胸部エックス線検査		直接撮影間接撮影年月日	直接撮影間接撮影年月日	直接撮影間接撮影年月日	直接撮影間接撮影年月日	直接撮影間接撮影年月日
フィルム番号		No.	No.	No.	No.	No.
血圧(mmHg)
貧血検査	血色素量(g/dl)
貧血検査	赤血球数(万/mm³)
肝機能検査	A S T(U/l)
	A L T(U/l)
	γ-GT(U/l)
血中脂質検査	LDLコレステロール(mg/dl)
	HDLコレステロール(mg/dl)
	トリグリセライド(mg/dl)
血糖検査(mg/dl)
血清クレアチニン検査	血清クレアチニン(mg/dl)
血清クレアチニン検査	eGFR(ml/min/1.73m²)
尿検査	糖	-+++++	-+++++	-+++++	-+++++	-+++++
尿検査	蛋白	-+++++	-+++++	-+++++	-+++++	-+++++
心電図検査

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