| 様番 | 大分類 | 小分類 | 実施必須項目 | 標準オプション項目 | 備考 | 諸元表 |
| | | | | | 内容 | 行数(繰り返し) | 折り返し | 型 | 桁数/行法 | 和暦・西暦 | 文字列との対応 | データを保持していない場合表示 | 最大コンテンツサイズ(KB) | 最小コンテンツサイズ(KB) | その他編集条件 |
| 80 | 被扶養者の障害控除区分 | 所得() | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「所得()」 | 1 | 無 | 全角 | 4 | - | - | | 11 | | |
| 81 | 分類所得 | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「分類所得(特別控除前)」 | 1 | 無 | 全角 | 11 | - | - | | 11 | | |
| 82 | 分離所得 | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「分離所得」 | 1 | 無 | 全角 | 4 | - | - | | 11 | | |
| 83 | 合計所得 | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「合計所得」 | 1 | 無 | 全角 | 4 | - | - | | 11 | | |
| 77 | | ● | | 「普通」か「特別」を入力する | 「普通」「特別」 | 1 | 無 | 全角 | 5 | - | - | | 11 | | |
| 75 | 連絡事項記入欄 | | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「連絡事項」 | 1 | 無 | 全角 | 4 | - | - | | 11 | | |
| 64 | ほかの者の扶養親族・専従者の場合記入欄 | 配偶者・扶養・専従者・年少扶養となっているかの選択 | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「配偶者・扶養・専従者・年少扶養」 | 1 | 無 | 全角 | 12 | - | - | | 11 | | |
| 67 | 扶養者氏名フリガナ | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「扶養者氏名フリガナ」 | 1 | 無 | 全角 | 9 | - | - | | 11 | | |
| 66 | 被扶養者との続柄 | 扶養者氏名 | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「扶養者氏名」 | 1 | 無 | 全角 | 5 | - | - | | 11 | | |
| 68 | 扶養者生年月日 | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「扶養者生年月日」 | 1 | 無 | 全角 | 7 | - | - | | 11 | | |
| 69 | | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「被扶養者との続柄」 | 1 | 無 | 全角 | 8 | - | - | | 11 | | |
| 65 | 扶養者住所 | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「扶養者住所」 | 1 | 無 | 全角 | 5 | - | - | | 11 | | |
| 73 | 追加返番号 | 課税資料の選択 | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「課税資料の選択」 | 1 | 無 | 全角 | 7 | - | - | | 11 | | |
| 70 | 合計所得 | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「合計所得」 | 1 | 無 | 全角 | 4 | - | - | | 11 | | |
| 71 | 住民税額所得割額 | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「無」 | 1 | 無 | 全角 | 1 | - | - | | 11 | | |
| 72 | 住民税額均等割額 | ● | | 回答欄の項目をのみ | 「無」 | 1 | 無 | 全角 | 1 | - | - | | 11 | | |
| 76 | 注意事項 | | ● | | 追加返番号を印字する | 追加返番号を印字する | 1 | 無 | 半角 | 20 | - | - | | 11 | | |
| 78 | | ● | | 調整対象者に扶養控除限度額を超える所得がある場合は、入力しないでください。※必ず確認をお願いいたします。」 | 「調整対象者に扶養控除限度額を超える所得がある場合は、入力しないでください。※必ず確認をお願いいたします。」 | 1 | 無 | 全角 | 59 | - | - | | 8 | | |
| 79 | 注意事項 | | ● | | 「扶養親族等の所得状況については、原則、情報提供市町にシステムを用いて照会でできない被扶養者や、通常市町にシステムを用いて照会でできない被扶養者につきましては、文書にて照会しております。」 | 「扶養親族等の所得状況については、原則、情報提供市町にシステムを用いて照会でできない被扶養者や、通常市町にシステムを用いて照会でできない被扶養者につきましては、文書にて照会しております。」 | 1 | 無 | 全角 | 95 | - | - | | 8 | | |
| ※ 単位は文字数。プリンターのハートや帳票印刷プログラムにより合致できない場合を考慮し、本紙に近い文字数であれば可とする。 |