| 証明を行った建築士、指定確認検査機関、登録住宅性能評価機関又は住宅瑕疵担保責任保険法人 | 氏名又は名称 | |
| 一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別 | | 登 録 番 号 | |
| 登録を受けた都道府県名(二級建築士又は木造建築士の場合) | |
| 指定確認検査機関、登録住宅性能評価機関又は住宅瑕疵担保責任保険法人の場合 | 住 所 | |
| 指 定・登 録 年 月 日 | |
| 指定・登録番号(指定確認検査機関又は登録住宅性能評価機関の場合) | |
| 指定をした者(指定確認検査機関の場合) | |
| 建築士が証明を行った場合の当該建築士の属する建築士事務所 | 名 称 | |
| 所 在 地 | |
| 一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築士事務所の別 | |
| 登録年月日及び登録番号 | |
| 指定確認検査機関が証明を行った場合の調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者 | 氏 名 | |
| 建築士の場合 | 一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別 | | 登 録 番 号 | |
| 登録を受けた都道府県名(二級建築士又は木造建築士の場合) | |
| 建築基準適合判定資格者の場合 | 一級建築基準適合判定資格者又は二級建築基準適合判定資格者の別 | | 登 録 番 号 | |
| 登録を受けた地方整備局等名 | |
| 登録住宅性能評価機関が証明を行った場合の調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者 | 氏 名 | |
| 建築士の場合 | 一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別 | | 登 録 番 号 | |
| 登録を受けた都道府県名(二級建築士又は木造建築士の場合) | |
| 建築基準適合判定資格者の場合 | 一級建築基準適合判定資格者又は二級建築基準適合判定資格者の別 | | 登 録 番 号 | |
| 登録を受けた地方整備局等名 | |
| 住宅瑕疵担保責任保険法人が証明を行った場合の調査を行った建築士又 | 氏 名 | |
| 建築士の場合 | 一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別 | | 登 録 番 号 | |
| 登録を受けた都道府県名(二級建築士又は木造建築士の場合) | |