| ③ 一般断熱改修工事等 |
| ア 当該一般断熱改修工事等に係る標準的な費用の額 | 円 |
| イ 当該一般断熱改修工事等に係る補助金等の交付の有無 | □有 □無 |
| 「有」の場合 | 交付される補助金等の額 | 円 |
| ウ アからイを差し引いた額(50万円を超える場合) | 円 |
| エ ウと250万円(太陽光発電設備設置工事を伴う場合は350万円)のうちいずれか少ない金額 | 円 |
| オ ウからエを差し引いた額 | 円 |
| ④ 多世帯同居改修工事等 |
| ア 当該多世帯同居改修工事等に係る標準的な費用の額 | 円 |
| イ 当該多世帯同居改修工事等に係る補助金等の交付の有無 | □有 □無 |
| 「有」の場合 | 交付される補助金等の額 | 円 |
| ウ アからイを差し引いた額(50万円を超える場合) | 円 |
| エ ウと250万円のうちいずれか少ない金額 | 円 |
| オ ウからエを差し引いた額 | 円 |
| ⑤ 耐久性向上改修工事等(対象住宅耐震改修又は対象一般断熱改修工事等のいずれかと併せて行う場合) |
| ア 当該住宅耐震改修又は当該一般断熱改修工事等に係る標準的な費用の額 | 円 |
| イ 当該住宅耐震改修又は当該一般断熱改修工事等に係る補助金等の交付の有無 | □有 □無 |
| 「有」の場合 | 交付される補助金等の額 | 円 |
| ウ アからイを差し引いた額(50万円を超える場合) | 円 |
| エ 当該耐久性向上改修工事等に係る標準的な費用の額 | 円 |
| オ 当該耐久性向上改修工事等に係る補助金等の交付の有無 | □有 □無 |
| 「有」の場合 | 交付される補助金等の額 | 円 |
| カ エからオを差し引いた額(50万円を超える場合) | 円 |
| キ ウ及びカの合計額 | 円 |
| ク キと250万円(対象一般断熱改修工事等に太陽光発電設備設置工事を伴う場合は350万円)のうちいずれか少ない金額 | 円 |
| ケ キからクを差し引いた額 | 円 |