特定工場等一第3表 特定事業活動以外の事業活動に伴う二酸化炭素の目標量に係る情報
1 基本情報
| 番号 | 時期の区分 | 排出の種別 | 新設・廃止・合併・事業譲渡等の有無 | 新設・廃止・合併・事業譲渡等の年月日 |
| 1 | | | 新設 ・ 廃止 ・ 合併 ・ 事業譲渡等(当該事業活動の継続 : 有 ) | 年 月 日 |
| 2 | | | 新設 ・ 廃止 ・ 合併 ・ 事業譲渡等(当該事業活動の継続 : 有 ) | 年 月 日 |
備考 1 本表は、特定事業活動以外の事業活動（グランドファザリング対象の事業活動）について、新設、廃止、合併又は事業譲渡等に関する事実に関し、当該事実が生じた時期の区分及び排出の種別ごとに記載すること。なお、時期の区分においては、新設、廃止、合併又は事業譲渡等に関する事実が生じた時点が、①基準となる排出量（以下この様式において「基準排出量」という。）に係る年度内か、②それ以降の年度内かを記入すること。排出の種別においては、第3表2-1、3又は4のいずれに該当するグランドファザリング対象の事業活動かを記入すること。
2 新設に該当する場合は、新設に○をつけること。新設とは、基準排出量に係る年度以降の年度において、以下のいずれかに該当するものをいう（基準排出量に係る年度内に以下のいずれかに該当した場合であって、当該グランドファザリング対象の事業活動を行う特定工場等について、当該基準排出量に係る年度の終わりまでの間に廃止したときは除く。また、基準排出量に係る年度より後の年度において以下のいずれかに該当した場合は、届出年度の前年度におけるものに限り記入すること。）。
①特定工場等において、当該年度にグランドファザリング対象の事業活動を開始した場合
②グランドファザリング対象の事業活動を行っている既存の小規模工場等において、当該年度の原油換算したエネルギー使用量が年間1500kL以上になり当該工場等が特定工場等になった場合
3 廃止に該当する場合は、廃止に○をつけること。廃止とは、届出年度の前年度において、以下のいずれかに該当するものをいう。
①グランドファザリング対象の事業活動を行う特定工場等において、自社によるグランドファザリング対象の事業活動をやめた場合
②グランドファザリング対象の事業活動を行う特定工場等において、原油換算したエネルギー使用量が年間1500kL未満になった場合
4 以下の合併・事業譲渡等に該当する場合は、それぞれ該当するものに○をつけること。なお、下記②のうち事業譲渡又は会社分割の場合は、譲渡・承継元において、届出年度の前年度の4月1日到来時に当該工場等で行われていた事業につき、届出事業者において、届出年度の4月1日到来時まで継続している場合は、事業活動の継続の有に○をつけること。また、下記③の場合は、譲渡・承継元において、届出年度の前年度の4月1日到来時に当該工場等で行われていた事業につき、譲渡・承継元において届出年度の4月1日到来時まで継続されていた場合は事業活動の継続の有に○をつけること。
①基準排出量に係る年度において、合併又は事業譲渡等により、他者から、グランドファザリング対象の事業活動が行われる特定工場等を譲り受け、又は承継した場合（当該工場等につき、譲渡・承継を受けた後、基準排出量に係る年度内に廃止した場合を除く。）
②届出年度の前年度において、グランドファザリング対象の事業活動が行われる特定工場等を、合併又は事業譲渡等により譲り受け、又は承継した場合
③届出年度の届出前において、当該年度の年度平均排出量が10万トン以上の事業者から、グランドファザリング対象の事業活動が行われる特定工場等を、吸収合併により承継した場合
④届出年度の前年度においてグランドファザリング対象の事業活動を行う特定工場等を、事業譲渡等により譲り渡し、又は承継させた場合
2-1 エネルギー起源排出量に係る情報
| 設定年度に係る目標量の情報 | 目標量
(副生燃料の消費に伴う調整除く) | 基準排出量に係る年度 | 割当年度の
二年度前の年度 | 割当年度の
前年度 | 割当年度 |
| ( 年度 ) | ( 年度 ) | ( 年度 ) | ( 年度 ) | ( 年度 ) | ( 年度 ) | tCO₂ |
| 前年度までの排出実績に係る情報 | 基準とした年度 | | | | | ～ 年度 | |
| 基準排出量 | | | | | tCO₂ | |
基準とした年度のエネルギー消費原単位
(原単位の分母となる指標) | | | | | ( ) | |
| 法令に基づく定期検査 | 燃料使用量 | GJ | GJ | GJ | GJ | GJ | |
| 排出量 | tCO₂ | tCO₂ | tCO₂ | tCO₂ | tCO₂ | |
エネルギー消費原単位
(原単位の分母となる指標) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | |
| 該当有無 | □ | □ | □ | □ | □ | |
| みなし燃料使用量 | GJ | GJ | GJ | GJ | GJ | |
| みなし排出量 | tCO₂ | tCO₂ | tCO₂ | tCO₂ | tCO₂ | |
| 災害 該当有無 | □ | □ | □ | □ | □ | |
| みなし燃料使用量 | GJ | GJ | GJ | GJ | GJ | |
| みなし排出量 | tCO₂ | tCO₂ | tCO₂ | tCO₂ | tCO₂ | |
| 割当年度の目標量の設定に係る情報 | 基準とする年度 | | | | | ～ 年度 | |
| 基準排出量 | | | | | tCO₂ | |
| 削減率 | | | | | | |
| 経過年数 | | | | | | |
| 基準排出量×(1-削減率×経過年数) | | | | | tCO₂ | |
| 活動量増減による調整量 | | | | | tCO₂ | |
| 新設・廃止による調整量 | | | | | tCO₂ | |
その他調整量
(調整理由) | | | | | tCO₂
( ) | |
2-2 早期排出削減量に係る情報
起点年度の排出量
( ～ 年度平均 ) | 直近年度の排出量
( ～ 年度平均 ) | 削減率 | 起点年度から直近年度の経過年数 | 追加割当の基準となる排出量 |
| tCO₂ | tCO₂ | | | tCO₂ |