特定工場等-第2表 特定事業活動に伴う二酸化炭素の目標量に係る情報
1 基本情報
| 番号 | 特定事業活動の種別 | 適用される算定式 | 新設・廃止・合併・事業譲渡等の有無 | 新設・廃止・合併・事業譲渡等の年月日 |
| 1 | | | 新設 ・ 廃止 ・ 合併 ・ 事業譲渡等(当該事業活動の継続 : 有 ) | 年 月 日 |
| 2 | | | 新設 ・ 廃止 ・ 合併 ・ 事業譲渡等(当該事業活動の継続 : 有 ) | 年 月 日 |
| 3 | | | 新設 ・ 廃止 ・ 合併 ・ 事業譲渡等(当該事業活動の継続 : 有 ) | 年 月 日 |
備考 1 本表は、適用される算定式ごとに特定事業活動（ベンチマーク対象の事業活動）を列挙し、記載すること。当該特定事業活動が４以上の場合は表を追加すること。
2 新設に該当する場合は、新設に○をつけること。新設とは、基準となる活動量等（以下この様式において「基準活動量」という。）に係る年度以降の年度において、以下のいずれかに該当するものをいう（基準活動量に係る年度内に以下のいずれかに該当した場合であって、当該ベンチマーク対象の事業活動を行う特定工場等について、当該基準活動量に係る年度の終わりまでの間に廃止したときは除く。また、基準活動量に係る年度より後の年度において以下のいずれかに該当した場合は、届出年度の前年度におけるものに限り記入すること。）。
①特定工場等において、当該年度にベンチマーク対象の事業活動を開始した場合
②ベンチマーク対象の事業活動を行っている既存の小規模工場等において、当該年度の原油換算したエネルギー使用量が年間１５００ｋＬ以上になり、当該工場等が特定工場等になった場合
3 廃止に該当する場合は、廃止に○をつけること。廃止とは、届出年度の前年度において、以下のいずれかに該当するものをいう。
①ベンチマーク対象の事業活動を行う特定工場等において、自社によるベンチマーク対象の事業活動をやめた場合
②ベンチマーク対象の事業活動を行う特定工場等において、原油換算したエネルギー使用量が年間１５００ｋＬ未満になった場合
4 以下の合併・事業譲渡等に該当する場合は、それぞれ該当するものに○をつけること。なお、下記②の場合は、譲渡・承継元において、届出年度の前年度の４月１日到来時に当該工場等で行われていた事業につき、届出事業者において、届出年度の４月１日到来時まで継続している場合は、事業活動の継続の有に○をつけること。また、下記③の場合は、譲渡・承継元において、届出年度の前年度の４月１日到来時に当該工場等で行われていた事業につき、譲渡・承継元において届出年度の４月１日到来時まで継続されていた場合は、事業活動の継続の有に○をつけること。
①基準活動量に係る年度において、合併又は事業譲渡等により、他者から、ベンチマーク対象の事業活動が行われる特定工場等を譲り受け、又は承継した場合（当該工場等につき、譲渡・承継を受けた後、基準活動量に係る年度内に廃止した場合を除く。）
②届出年度の前年度において、ベンチマーク対象の事業活動が行われる特定工場等を、合併又は事業譲渡等により譲り受け、又は承継した場合
③届出年度の届出前において、当該年度の年度平均排出量が１０万トン以上の事業者から、ベンチマーク対象の事業活動が行われる特定工場等を、吸収合併により承継した場合
④届出年度の前年度において、ベンチマーク対象の事業活動を行う特定工場等を、事業譲渡等により譲り渡し、又は承継させた場合
2 目標量及びその根拠となる情報
| 番号 | 特定事業活動の種別 | 適用される算定式 | 基準活動量に係る年度 | 割当年度の二年度前の年度 | 割当年度の前年度 | 割当年度 |
| | | ( 年度 ) | ( 年度 ) | ( 年度 ) | ( 年度 ) | ( 年度 ) | ( 年度 ) |
| 目標量
(副生燃料の供給・消費に伴う調整を除く。) | | | | | | | tCO₂ |
| 設定に係る情報 | 基準とした年度 | | | | | | ～ 年度 | |
| 基準活動量 | | | | | | | |
基準とした年度のエネルギー消費原単位
(原単位の分母となる指標) | | | | | | ( ) | |
| 係る情報 | 活動量 | | | | | | | |
エネルギー消費原単位
(原単位の分母となる指標) | | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | |
| 法令に基づく定期検査 | 該当有無 | □ | □ | □ | □ | □ | |
| みなし活動量 | | | | | | |
| 災害 | 該当有無 | □ | □ | □ | □ | □ | |
| みなし活動量 | | | | | | |
| 割当年度の目標量の設定に係る情報 | 基準とする年度 | | | | | | ～ 年度 | |
| 基準活動量 | | | | | | | |
| 目指すべき原単位 | | | | | | | |
| 直接排出比率 | | | | | | | |
| 基準活動量×目指すべき原単位×直接排出比率 | | | | | | | tCO₂ |
| 活動量増減による調整量 | | | | | | | tCO₂ |
| 新設・廃止による調整量 | | | | | | | tCO₂ |
その他調整量
(調整理由) | | | | | | ( ) | tCO₂ |
| 副生燃料に係る情報 | 副生燃料の供給・消費実績 | | GJ | GJ | GJ | GJ | GJ | |
| 副生燃料排出係数 | | | | | | | |
| 業種平均排出係数 | | | | | | | |
| 副生燃料供給・消費に伴う調整のもとになる排出量 | | tCO₂ | tCO₂ | tCO₂ | tCO₂ | tCO₂ | |
備考 適用される算定式ごとの特定事業活動（ベンチマーク対象の事業活動）が２以上の場合は表を追加して当該特定事業活動ごとに表を記載すること。
3 推計値を用いて設定した場合
| 番号 | 推計の対象 | 推計の対象の量 | 推計値を用いて算定した理由・算定方法の内容 |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
備考 推計の対象が4以上の場合は、その数に応じて行を追加して記載すること。