(号外第73号)
報
官
令和8年3月30日 月曜日
別紙様式第25号の3 (第238条第1項関係)(個人の場合)
(日本産業規格A4)
事業報告書( 年度)
( 年 月 日から 年 月 日まで)
年 月 日提出
財務(支)局長殿
郵便番号 ( - )
住 所
電話番号( ) -
氏 名
1. 事業概要
(1) 保険代理店登録年月日
[略]
(記載上の注意)
1. 法第276条の規定による登録を受けた日を記載すること。
2. 該当しないものについては、空欄とすること。
(2) 代理申請会社(業者)名
[略]
(記載上の注意)
該当しないものについては、空欄とすること。
(3) 専業・兼業業務の状況
ア. 専業・兼業の別
(記載上の注意)
1. 「該当」欄は、該当する箇所に○を記載すること。
2. 日本標準産業分類の中分類における、保険業の業種のみに該当する場合には、「専業」と
すること。
イ. 兼業特定保険募集人の該当の有無
兼業特定保険募集人の該
当の有無 | 該当 | 有の場合には、兼業業務を適切に監視するため
の体制の整備状況 |
| 有 | | |
| 無 | | |
別紙様式第25号の3 (第238条第1項関係)(個人の場合)
(日本産業規格A4)
事業報告書( 年度)
( 年 月 日から 年 月 日まで)
年 月 日提出
財務(支)局長殿
郵便番号 ( - )
住 所
電話番号( ) -
氏 名
1. 事業概要
(1) 保険代理店登録年月日
[同左]
[加える。]
(2) 代理申請会社(業者)名
[同左]
[加える。]
(3) 専業・兼業の状況
[加える。]
| 専業・兼業の別 | 該当 | 兼業の場合には、主たる業種名 |
| 専業 | | |
| 兼業 | | |
(記載上の注意)
「該当」欄は、該当する箇所に○を記載すること。
[加える。]