下記申請者の保険契約に係る 年 月 日付けの許可申請について、下記のとおり、保険業法第186条第3項各号に該当しない旨、意見いたします。
記
1 申請者
(1) 住所又は本店若しくは主たる事務所の所在地
(2) 商号又は名称
(3) 氏名
(法人等にあっては、代表者の氏名)
2 保険業法第186条第3項各号に該当しない理由
| 第1号事由 |
| 第2号事由 |
| 第3号事由 |
| 第4号事由 |
| 第5号事由 |
(備考)
1 氏を改めた者においては、旧氏及び名を、氏名を記載する欄に括弧書で併せて記載することができる。
2 申請者が外国人又は外国法人であって、日本に居所又は事務所を有する場合には、そのうち主たるものを付記すること。
3 保険金その他の給付金の額及び保険料を記載する場合には、いずれの国の通貨による表示であるかを明記し、外貨表示である場合にはその邦貨換算額を、また、外貨表示であっても保険金その他の給付金が邦貨で支払われる場合又は邦貨表示であっても保険金その他の給付金が外貨で支払われる場合には、その旨をそれぞれ付記すること。
別紙様式第25号の2 (第238条第1項関係)(法人の場合)
(日本産業規格A4)
事 業 報 告 書 ( 年度)
( 年 月 日から 年 月 日まで)
年 月 日提出
財務(支)局長 殿
郵便番号 ( — )
住 所
電話番号 ( ) —
商号又は名称
代表者又は管理人の氏名
1. 事業概要
(1) 保険代理店登録年月日
[略]
(記載上の注意)
1. 法第276条の規定による登録を受けた日を記載すること。
2. 該当しないものについては、空欄とすること。