第4号様式(第8条関係) (日本産業規格A列4番)
限定救命艇手資格認定申請書
(西暦) 年 月 日
地方運輸局長
運輸監理部長 殿
限定救命艇手適任証書の資格の認定を受けたいので、救命艇手規則第8条の規定により申請します。
1. 申請者情報
| 申請者氏名 | 姓: | 名: |
| (ローマ字) | Surname : | Given name : |
| □ 旧姓併記を希望する |
| 旧 姓 | |
| (ローマ字) | |
| 生年月日 | 年 月 日 |
| 性 別 | □ 男 | □ 女 |
| 住 所 | |
| 国 籍 | |
| 本籍(ローマ字) | |
| 電話番号 | |
| E-mail アドレス | @ |
2. 身分証明書の種類
| □ 船員手帳 | □ 戸籍の謄本、抄本又は記載事項証明書 |
| □ 本籍の記載のある住民票の写し | □ 旅券 |
| □ その他 ( ) | |
3. 能力証明の区分
| □ 学校教育法による大学、高等専門学校、高等学校又は中等教育学校の後期課程において、救命艇の操作に関する教科課程を修めて卒業した者(当該教科課程を修めて同法による専門職大学の前期課程を修了した者を含む。) | □ 海技大学校、独立行政法人海技大学校、海員学校、独立行政法人海員学校、独立行政法人海技教育機構、海上保安大学校、海上保安学校、水産大学校、独立行政法人水産大学校又は国立研究開発法人水産研究・教育機構を卒業した者 |
| □ 海技士(航海)、海技士(機関)、海技士(通信)又は海技士(電子通信)の資格に係る海技士 | □ 登録講習を修了した者 |
| □ その他同等以上の能力を有する者( ) | |
4. 申請者の署名(Signature)