(二)
| 船員手帳等記載事項証明書 |
| 氏名 | 年月日生 |
| 本籍 | |
| 船員手帳の番号 | |
| 区別 | 年月日 | 船名 | 総トン数 | 主機の種類及び出力 | 航行区域又は従業制限及び従業区域 | 船舶の用途 | 職務 |
| | | | キロワット | | | |
| | | | キロワット | | | |
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| | | | キロワット | | | |
| | | | キロワット | | | |
記載心得
1 船員手帳の第三表に旧姓が併記されている場合は、本様式の第一表の申請者氏名欄及び第二表の氏名欄に当該旧姓と同一の旧姓を併記すること。
2 記載事項が多いときは、適宜二葉以上にわたって記載することができる。
3 証明を受けようとする事項について、日付順に記載すること。
4 区別欄には、雇入(就職)、雇止(退職)又は変更の別を記載すること。
5 船名、総トン数、主機の種類若しくは出力、航行区域若しくは従業制限若しくは従業区域、船舶の用途又は職務に変更があるときは、必ず、該当欄に変更後の事項を記載し、変更にならない事項の欄に斜線を引くこと。
6 雇止(退職)の記載をするときは、船名欄、総トン数欄、主機の種類及び出力欄、航行区域又は従業制限及び従業区域欄、船舶の用途欄及び職務欄は、斜線を引くこと。
7 国際トン数証書又は国際トン数確認書の交付を受けている日本船舶にあっては、総トン数に国際総トン数を付記すること。