別記様式(第一条、第二条、第三条関係)
特定特別永住者証明書交付申請書
電子証明書発行申請書
出入国在留管理庁長官 殿
日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法第16条の2
第1項、第2項又は第3項の規定に基づき、次のとおり特定特別永住者証明書の交付を申請します。
地方公共団体情報システム機構 御中
電子署名等に係る地方公共団体情報システム機構の認証業務に関する法律第3条第1項及び第22
条第1項又は第3条の3第1項及び第22条の3第1項に基づき、次のとおり電子証明書の発行を申請し
ます。
1 国籍・地域 2 生年月日 年 月 日
3 氏名 4 性別 男・女
5 住所・居住地
6 電話番号
7 特別永住者証明書番号
8 電子証明書の発行希望の有無
署名用電子証明書の希望の有無 有・無 利用者証明用電子証明書の希望の有無 有・無
※15歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
9 直送希望の有無 有・無
※日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法第16条の2第4項に該当する場合に限ります。
10 代理人
(1)氏名 (2)本人との関係
(3)住所 (4)電話番号
以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人(代理人)の署名/申請書作成年月日
年 月 日
※ 取次者
(1)氏名 (2)住所
(3)所属機関等(親族等については、本人との関係) (4)電話番号
市区町村記載欄・官用欄