別記第二号様式(第二条関係) 【市区町村用】
特定在留カード交付申請書
電子証明書発行申請書
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の15の2第2項の規定に基づき、次のとおり特定在留カードの交付を申請します。
地方公共団体情報システム機構 御中
電子署名等に係る地方公共団体情報システム機構の認証業務に関する法律第3条第1項及び第22条第1項の規定に基づき、次のとおり電子証明書の発行を申請します。
1 国籍・地域 2 生年月日 年 月 日
3 氏名 4 性別 男・女
5 住所・住居地
6 電話番号
7 在留カード番号
8 電子証明書の発行希望の有無
[署名用電子証明書の希望の有無 有・無] [利用者証明用電子証明書の希望の有無 有・無]
※15歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
9 直送希望の有無 有・無
※出入国管理及び難民認定法第19条の15の2第3項に該当する場合に限ります。
10 代理人
(1)氏名 (2)本人との関係
(3)住所 (4)電話番号
以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人(代理人)の署名/申請書作成年月日
年 月 日
※ 取次者
(1)氏名 (2)住所
(3)所属機関等(親族等については、本人との関係) (4)電話番号