その他令和8年3月27日

特定在留カード交付申請書・電子証明書発行申請書（別記第一号様式）

掲載日
令和8年3月27日
号種
号外
原文ページ
p.131
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特定在留カード交付申請書・電子証明書発行申請書（別記第一号様式）

令和8年3月27日|p.131|原文を見る

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別記第一号様式(第一条関係)
【地方入管用】
特定在留カード交付申請書 電子証明書発行申請書
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の15の2第1項の規定に基づき、次のとおり特定在留カードの交付を申請します。
地方公共団体情報システム機構 御中
電子署名等に係る地方公共団体情報システム機構の認証業務に関する法律第3条の3第1項及び第22条の3第1項の規定に 基づき、次のとおり電子証明書の発行を申請します。
1 国籍・地域2 生年月日年月日
3 氏名4 性別男・女
5 住所・住居地
6 電話番号
7 在留カード番号
8 電子証明書の発行希望の有無
署名用電子証明書の希望の有無 有・無利用者証明用電子証明書の希望の有無 有・無
※15歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
9 代理人
(1)氏名(2)本人との関係
(3)住所(4)電話番号
以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人(代理人)の署名/申請書作成年月日年月日
※ 取次者
(1)氏名(2)住所
(3)所属機関等(親族等については、本人との関係)(4)電話番号
官用欄
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特定在留カード交付申請書・電子証明書発行申請書（別記第一号様式） - 第131頁
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