| 項番 | 帳票名 | 項目名 | 内容 | 行数(繰り返し) | 折り返し | 型 | 桁数/行※ | 和暦・西暦 | 左寄せ・右寄せ | 文字溢れの対応※ | 基本フォントサイズ(ポイント) | 最小フォントサイズ(ポイント) | その他編集条件 |
| 1 | 支援措置期間終了通知 | 郵便番号(「999-9999」形式) | 1 | 無 | 全角 | 8 | - | 左 | - | 11 | - | |
| 2 | 宛名住所 | 1 | 有 | 宛名住所型 | 17/3 | - | 左 | ○ | 11 | - | |
| 3 | 宛名氏名 | 1 | 有 | 宛名氏名型 | 17/2 | - | 左 | ○ | 11 | - | |
| 4 | カスタマーコードを付す | - | - | バーコード | - | - | 左 | - | - | - | |
| 5 | 文書番号 | 最上段右寄せで設定した文書番号を記載※文書番号を設定していない場合は記載なし | 1 | 無 | 全角/半角 | 22 | - | 右 | - | 11 | - | |
| 6 | 公証(年月日) | 文書番号の1行下に記載 | 1 | 無 | 日付型 | 11 | 和暦 | 右 | - | 11 | - | |
| 7 | 公証(職務代理者) | 宛名称の1行右下、公印欄に寄せる。公印に重ならない。「都道府県名+市区町村名+長」又は「都道府県名+市区町村名+長(職務代理者)」と記載 | 1 | 無 | 全角 | 30 | - | 右 | - | 11 | - | |
| 8 | 公証(職務代理者名) | 公証(職務代理者)の1行下、公印欄に寄せる。公印に重ならない | 1 | 無 | 全角 | 7 | - | 右 | ○ | 11 | - | |
| 9 | 公印 | 職務代理者名の右横、職務代理者名と重ならない | - | - | イメージ | - | - | - | - | - | - | |
| 10 | 公印(公印省略) | 公印を省略する場合は、職務代理者名の後に「(公印省略)」を印字する | 1 | 無 | 全角 | 6 | - | 右 | - | 11 | - | |
| 11 | 公印(注釈) | 公印の直下に任意の文言を印字する例)「この印は黒色です」 | 1 | 無 | 全角 | 30 | - | 右 | - | 8 | - | |
| 12 | タイトル | 「支援措置期間終了通知」と記載 | 1 | 無 | 全角 | 10 | - | 中央 | - | 18 | - | |
| 13 | 通知文 | 各市区町村において、DV等支援措置について規定している条例や要綱等の名称を記載 | 1 | 無 | 全角/半角 | 40/3 | - | 左 | - | 11 | - | |
| 14 | 支援措置対象者 | 項目名「支援措置対象者」から全角1文字空けて記載日本人の場合は[本人氏名型(日本人)]、外国人の場合[本人氏名型(外国人)]において記載本人氏名型(外国人)のフリガナは出力しない | 1 | 無 | 本人氏名型 | 30 | - | 左 | ○ | 11 | - | |
| 15 | 併せて支援を求める者 | 項目名「併せて支援を求める者」から全角1文字空けて記載日本人の場合は[本人氏名型(日本人)]、外国人の場合[本人氏名型(外国人)]において記載本人氏名型(外国人)のフリガナは出力しない | 1 | 無 | 本人氏名型 | 25 | - | 左 | ○ | 11 | - | |
| 16 | 支援措置の期間 | 1 | 無 | 日付型 | 25 | 和暦 | 左 | - | 11 | - | |
| 17 | その他 | 「併せて支援を実施中の者が複数名いる場合はここに記載、本人氏名型(日本人)の振り仮名、及び本人氏名型(外国人)のフリガナは出力しない・その他支援措置等について自由記載 | 1 | 有 | 本人氏名型全角 | 34/10 | - | 左 | ○ | 11 | - | |