| 項番 | 帳票名 | 項目名 | 内容 | 行政(繰り返し) | 折り返し | 型 | 桁数/行※ | 和語・西語 | 左寄せ・右寄せ | 文字溢れの対応※ | 基本フォントサイズ(pt) | 最小フォントサイズ(pt) | その他編集条件 |
| 42 | 戸籍の附属の除票の写し | その他備考 | | 有 | 全角 | 55.4 | — | 左 | ○ | 9 | — | 特別の事項又は欠落である旨の申出がない限りは記載なし。※削除になった者における続記修正の旨及び正しい記載については必ず記載 |
| 43 | | 以下余白 | 前行から1行空けて記載、枠追加から1文字空け文字は()で囲う | 1 | 無 | 全角 | — | 左 | — | 9 | — | |
| 44 | | 発行番号 | 記載例:20261001●●市本庁1 フリ-2K01 0111 72J | ページ数分 | 無 | 全角/半角 | 32 | — | 左 | ○ | 9 | — | |
| 45 | | 振り仮名注釈 | 「※消除おびた時点で、戸籍において氏又は名の振り仮名の届出がされていない場合は、氏名欄」又は「名空欄」と表示されます。」と記載。 | 1 | 無 | 全角 | 62 | — | 左 | — | 9 | — | 姓または名の振り仮名を空欄に表示する場合に注釈を記載する |
| 46 | | 認証文 | 最終ページにのみ記載、発行番号から3行空ける。左端から1文字空けての写しは、戸籍の附属の除票原本と相違ないことを証明する。」と記載 | 1 | 無 | 全角 | 30 | — | 左 | — | 9 | — | |
| 47 | | 公証(年月日) | 最終ページにのみ記載、認証文から1行空ける | 1 | 無 | 日付型 | 11 | 和暦 | 左 | — | 9 | — | |
| 48 | | 公証(職務代理者) | 最終ページにのみ記載、認証文から1行空ける。職務代理者欄に寄せる。「都道府県名+市区町村名+長」又は「都道府県名+市区町村名+長(職務代理者)」と記載。※このみ記載、公証(職務代理者)の右、公印欄に寄せる、公印に記載しない。 | 1 | 無 | 全角 | 30 | — | 右 | ○ | 14 | — | |
| 49 | | 公証(職務代理者名) | | — | — | イメージ | — | — | — | — | — | — | |
| 50 | | 公印 | 最終ページにのみ記載 | — | — | — | — | — | — | — | — | — | |
| 51 | | 公印(公印省略) | 公印を省略する場合は、職務代理者名の後に「(公印省略)」を印字する | 1 | 無 | 全角 | 6 | — | 中央 | — | 11 | — | |
| 52 | | 公印(注釈) | 公印の直下に任意の文言を印字する例)「この印は黒色です」 | 1 | 無 | 全角 | 30 | — | 右 | — | 9 | — | |
※「単位は文字数。フリッカーのハーヤ帳票印刷プログラムにより合致できない場合を考慮し、本欄に近い文字数であれば可とする。
※「文字溢れの対応」に○が記載されている項目は全て別表第一の中分類B3文字溢れ対応」に記載のとおり、文字の大きさを調整する等の対応ができることを示している。
※「ー」は定めがないことを示している。
2. 構成
| 項番 | 帳票名 | 用紙サイズ | 縦・横 | 最低条白(上)※ | 最低条白(下)※ | 最低条白(左)※ | 最低条白(右)※ | 記載可能人数 | 以下余白の記載位置 | 複数枚の時り | ○抜き○数目表示 | 職務執行者 | 公印有無 | 公用有無 | 発行単位 | 同一証明内の発行順位 | 別紙式と同時発行 | 別紙式との同時発行順 |
| 1 | 戸籍の附属の除票の写し(全部証明) | A4(改ざん防止用紙) | 縦 | 11 | 5 | 13 | 5 | 住所履歴だん数に応じた人数 | — | 有 | 有 | 有 | 有 | 有 | 附属全員 | 同一の戸籍の者の並び順かつ住所履歴の降順 | 有り | 12 |
| 2 | (2枚目以降) | A4(改ざん防止用紙) | 縦 | 11 | 5 | 13 | 5 | 住所履歴だん数に応じた人数 | — | 有 | 有 | 有 | 有 | 有 | 附属全員 | 同一の戸籍の者の並び順かつ住所履歴の降順 | 有り | 12 |
| 3 | 戸籍の附属の除票の写し(個人証明) | A4(改ざん防止用紙) | 縦 | 11 | 5 | 13 | 5 | 住所履歴だん数に応じた人数 | — | 有 | 有 | 有 | 有 | 有 | 選択された附属個人(複数個人も可) | 同一の戸籍の者の並び順かつ住所履歴の降順 | 有り | 34 |
| 4 | (2枚目以降) | A4(改ざん防止用紙) | 縦 | 11 | 5 | 13 | 5 | 住所履歴だん数に応じた人数 | — | 有 | 有 | 有 | 有 | 有 | 選択された附属個人(複数個人も可) | 同一の戸籍の者の並び順かつ住所履歴の降順 | 有り | 34 |
※ 単収はミリメートル。最低値確保する余白を示す。最低値の規定がない場合は「ー」を記入する。
※ コードは交付については、別表第一の小分類7.2.3個人番号カードによる証明書等の交付を参照
※「ー」は定めがないことを示している。