在外選挙人の不在者投票に関する調書
| 1(1)最高裁判所裁判官国民審査法施行令第13条の規定によってその例によることとされた公職選挙法施行令第53条の規定により投票用紙及び投票用封筒を交付した者 | 人 | うち投票者人 | 備考 |
| (2)(1)のうち公職選挙法施行令第65条の13第1項の規定により読み替えて適用される第64条第2項の規定により投票用紙及び投票用封筒を返還した者 | 人 | | |
| ① うち市町村の選挙管理委員会の委員長に返還した者 | 人 | | |
| (氏名) | | | |
| (氏名) | | | |
| ② うち在外公館の長に返還した者 | 人 | | |
| 計 | | 人 | |
| 2 投票用紙及び投票用封筒の交付を拒絶した者 | 拒絶理由 | 拒絶年月日 | 備考 |
| (氏名) | | | |
| (氏名) | | | |
| 計 | | | |
何年何月何日調製
何市（区）（町）（村）選挙管理委員会委員長 氏 名印
備考
1 この様式には、在外選挙人の不在者投票に係る概略を記載しなければならない。
2 最高裁判所裁判官国民審査法施行令第13条の規定によってその例によることとされた公職選挙法施行令第53条の規定により投票用紙及び投票用封筒を交付した者のうちに期日前投票所において公職選挙法第50条の規定による仮投票を行った者がある場合には、その者の氏名を1(1)の欄の「備考」欄に記載すること。
3 最高裁判所裁判官国民審査法施行令第13条の規定によってその例によることとされた公職選挙法施行令第53条の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を受けた選挙人で市町村の選挙管理委員会の委員長又は在外公館の長に投票用紙及び投票用封筒を返還した者がいる場合は、「1(2)」欄にその者の氏名及びその数を記載しなければならない。
4 最高裁判所裁判官国民審査法施行令第13条の規定によってその例によることとされた公職選挙法施行令第65条の11第2項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を受けた選挙人で市町村の選挙管理委員会の委員長に投票用紙及び投票用封筒を返還した者が、返還後、公職選挙法施行令第53条の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を受けた場合には、「1(1)」欄に記載しなければならない。
5 この様式に掲げる事項のほか、緊要と認める事項の記載については、第19号様式その一の備考15に準ずる。
様式第五十六号（第五条第百六十四号関係）