在外投票に関する調書
| 1 最高裁判所裁判官国民審査法施行令第13条の規定によってその例によることとされた公職選挙法施行令第65条の3第1項の規定による申請により在外公館等で投票用紙及び投票用封筒の交付を受けて投票した者 | | 人 | 備考 |
| 2(1) 最高裁判所裁判官国民審査法施行令第13条の規定によってその例によることとされた公職選挙法施行令第65条の11第1項の規定による申請により投票用紙及び投票用封筒を交付した者 | 人 | うち投票者 人 | 備考 |
| (2)(1)のうち公職選挙法施行令第65条の17第2項の規定により投票用紙及び投票用封筒を返還した者 | 人 | | |
| ① うち市町村の選挙管理委員会の委員長に返還した者 | 人 | | |
| (氏名) | | | |
| (氏名) | | | |
| ② うち在外公館の長に返還した者 | 人 | | |
| 計 | | 人 | |
| 3 投票用紙及び投票用封筒の交付を拒絶した者 | 拒絶理由 | 拒絶年月日 | 備考 |
| (氏名) | | | |
| (氏名) | | | |
| 計 | | | |
何年何月何日調製
何市（区）（町）（村）選挙管理委員会委員長 氏 名 印
備考
1 最高裁判所裁判官国民審査法施行令第13条の規定によってその例によることとされた公職選挙法施行令第65条の11第2項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を受けた選挙人で市町村の選挙管理委員会の委員長又は在外公館の長に投票用紙及び投票用封筒を返還した者がいる場合は、「2(2)」欄にその者の氏名及びその数を記載しなければならない。
2 最高裁判所裁判官国民審査法施行令第13条の規定によってその例によることとされた公職選挙法施行令第53条第1項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を受けた選挙人で市町村の選挙管理委員会の委員長に投票用紙及び投票用封筒を返還した者が、返還後、公職選挙法施行令第65条の11第1項の規定による申請を行った投票用紙及び投票用封筒の交付等については「2(1)」欄に記載しなければならない。