期日前投票宣誓書
私は、何年何月何日執行の何選挙の当日、下記のいずれかの事由に該当する見込みです。
○ 仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭その他の用務に従事
○ 用事又は事故のため、投票所のある区域の外に外出・旅行・滞在
○ 疾病、負傷、出産、老衰、身体障害等のため歩行が困難又は刑事施設等に収容
○ 交通至難の島等に居住・滞在
○ 住所移転のため、本市町村以外に居住
○ 天災又は悪天候により投票所に行くことが困難
上記は、真実であることを誓います。
なお、都道府県の議会の議員又は長の選挙において、公職選挙法（昭和25年法律第100号）第9条第3項の規定により当該選挙の選挙権を有する場合は、公職選挙法施行令（昭和25年政令第89号）第50条第5項の規定により、引き続き当該都道府県の区域内に住所を有することの確認を申請します。
何選挙管理委員会委員長 様
| 何年何月何日 |
| フリガナ |
| 氏名 |
| 生年月日 |
| 選挙人名簿に記載されている住所 | 〒 |
| 現住所 | 選挙人名簿に記載されている住所と異なる場合のみ記入してください。 〒 |
(事務処理欄) ※事務処理欄は職員が使用します。
| 到着番号 | 名簿対照 | 投票方法 | 投票用紙交付 | (名簿番号を記載すること) |
| | □代理投票 □点字投票
□仮投票 □代理の仮投票 | | |
(バーコードを記載すること)
様式第三十三号(第五条第九十四号関係)