様式第十号(第五条第十一号及び第十六号関係)
(料金後納郵便マーク・選挙を示す
※領域のみ設け
る)
(郵便番号を記載すること)
都(何道府県)何郡(市)
何町(村)字何(町)何番地
氏名様(名簿番号を記載すること。)
(カスタマーコードを記載すること)
何市(区)
(町)(村)
選挙管理委員会
番地
都(何道府県)何郡(市)
(区)何町(村)字何(町)何
〒
番地
都(何道府県)何郡(市)
(区)何町(村)字何(町)何
〒
(電話番号)
(電話番号)
○○○○○
(タイトルを記載すること。)
何選挙
| 名簿番号 |
| 氏名 |
| (必要に応じて記号の印字をすること。) |
(投票所案内図を記載すること。投票所案内図を出
力しない場合には任意記載欄として利用するこ
と。)
(投票所住所を記載すること。)
(事務処理欄)※事務処理欄は職員が使用します。
| 到着番号 | 名簿対照 | 投票方法 | 投票用紙交付 |
| | □代理投票□点字投票
□仮投票 □不在者投票 | |
(バーコードを記載すること)
投票のご案内
(その他・連絡事項欄を記載すること。)