様式第十八(第十六条の三関係)
特定物質等製造等実績報告書
年月日
経済産業大臣殿
氏名又は名称及び法人にあっては、その代表者の氏名
住所
法人番号
特定物質等の製造量、輸出量、国内出荷量及び国内出荷単価の実績を次のとおり報告します。
1 製造量の実績
| 種類 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
| 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
| 合計 | ODP又はGWP換算合計 | kg |
2 輸出量の実績
仕向地の地域名又は国名
| 種類 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
| 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
3 国内出荷量の実績
| 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 合計 | ODP又はGWP換算合計 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
| 種類 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
| 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
| 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 合計 | ODP又はGWP換算合計 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
4 附属書CのグループIに属する特定物質又は附属書Fに掲げる特定物質代替物質の製造の際に、附属書FのグループIIに属する特定物質代替物質が発生した場合には、当該物質の発生した数量の実績
| 種類 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
| 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
| 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 合計 | GWP換算合計 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
5 4に報告した特定物質代替物質の数量のうち、破壊した数量の実績
| 種類 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
| 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
| 年 | 月 | 年 | 月 | 年 | 月 | 合計 | GWP換算合計 |
| kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg | kg |
6 5に報告した特定物質代替物質の破壊を行った設備の機能及び構造
7 4に該当する場合は、工場ごとに以下を記載すること。
| (1) | 工場名 |
| (2) | 附属書FのグループIIに属する特定物質代替物質の副生成量 | kg | GWP換算 | kg |