様式第十の二及びその２（第１０条の４関係）
法第１３条第１項の政令で定める特定物質等の
特定用途としての使用に係る証明書
年月日
経済産業大臣殿
氏名又は名称及び法人にあっては、その
代表者の氏名
住所
法人番号
法第１３条第１項の政令で定める特定物質等が特定用途に使用されたことを
別紙のとおり証明します。
備考
１ 数量の単位はキログラムとし、小数点第１位を四捨五入して記入すること。
２ 別紙は、別紙１．に記載される者ごとにそれぞれ作成し、その同意書を添
付すること。
３ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
４ 法人番号の指定を受けた者は、１３桁の法人番号を記載すること。
５ 使用されることが確実である場合について、この様式による要領で作成す
る場合にあっては、特定用途として使用された場合に係る相当用語を、特
定用途として使用されることが確実である場合に係る相当用語に書き換
えるものとすること。
別紙
１ 特定用途として使用した者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっ
ては、その代表者の氏名
２ 使用に係る設備及び貯蔵の場所
３ 使用に係る設備の機能及び構造
４ 使用した法第１３条第１項の政令で定める特定物質等の種類
５ 使用した法第１３条第１項の政令で定める特定物質等の入荷年月日、入
荷数量及び入荷元
６ 特定用途として使用した法第１３条第１項の政令で定める特定物質等
の使用数量
様式第十一及びその２（第１０条の５関係）
特定物質等の確認に関する変更届出書
年月日
経済産業大臣殿
氏名又は名称及び法人にあっては、その
代表者の氏名
住所
法人番号
特定物質等の規制等によるオゾン層の保護に関する法律第１４条の規定によ
り、
第１１条第２項第１号・第４号
第１２条第２項第１号・第４号の事項の変更につき、次のとおり届け出ます。
第１３条第２項第１号・第３号
１ 変更の内容
２ 変更の理由
３ 変更の年月日
備考
１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ 法人番号の指定を受けた者は、１３桁の法人番号を記載すること。