統計表令和8年1月30日

恩給請求書式（第三号・第一号）

掲載日
令和8年1月30日
号種
号外
原文ページ
p.14
出典：官報発行サイトの掲載情報を加工しています。AI 抽出や OCR に誤りが含まれる可能性があるため、 重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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恩給請求書式（第三号・第一号）

令和8年1月30日|p.14

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第三号書式第一号書式
公務傷病による恩給請求書
公務傷病による恩給を{給与/改定}されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名		普通恩給請求書
普通恩給を給与されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
個人番号(マイナンバー)個人番号(マイナンバー)
退職年月日 年 月 日退職年月日 年 月 日
退職当時の階級・官職名退職当時の階級・官職名
現住所
郵便番号 □□□-□□□
都道府県
(電話番号 - - )		現住所
郵便番号 □□□-□□□
都道府県
(電話番号 - - )
第三号書式第一号書式
公務傷病による恩給請求書
公務傷病による恩給を{給与/改定}されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名		普通恩給請求書
普通恩給を給与されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
退職年月日 年 月 日退職年月日 年 月 日
退職当時の階級・官職名退職当時の階級・官職名
現住所
郵便番号 □□□-□□□
都道府県
(電話番号 - - )		現住所
郵便番号 □□□-□□□
都道府県
(電話番号 - - )
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恩給請求書式（第三号・第一号） - 第14頁
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