様式第4号の2(第1条の2の44の2、第3条、第12条、第19条の4関係)
登録[ ]機関登録申請書
| 1 | 登録番号 | | 2 | 登録年月日 | 年 月 日 |
| 3 | 申請者の氏名又は名称及び法人にあっては、その代表者の氏名 | |
| 4 | 申 請 者 の 住 所 | 電話（ ） |
| 5 | 事務所の名称及び所在地 | |
| 6 | (適合性証明・性能検査・個別検定・型式検定)を行おうとする機械等の種類 | |
| 7 | (適合性証明員・検査員・検定員)数 | |
| 8 | (適合性証明・性能検査・個別検定・型式検定)業務以外の業務を実施しているか否かの区別 | (実施している。 実施していない。) |
年 月 日
申請者
収入
印紙
厚生労働大臣殿
備考
1 表題には、「適合性証明」、「性能検査」、「個別検定」及び「型式検定」のうち、該当する文字を記入すること。
2 1及び2の欄は、登録の更新を行う場合に限り、記入すること。
3 6、7及び8の欄中（ ）内は、該当しない文字を抹消すること。
4 登録の申請（登録適合性証明機関を除く。）を行う場合には、登録免許税を国に納付し、その領収証書を裏面に貼り付けるとともに、手数料額に相当する額の収入印紙を収入印紙欄に貼り付けること。
5 登録の更新の申請（登録適合性証明機関を除く。）を行う場合には、手数料額に相当する額の収入印紙を収入印紙欄に貼り付けること。
6 収入印紙は、申請者において消印しないこと。