様式第7号(第9条関係)
性能検査結果報告書
| 1 | 設置者 | 事業場の名称 | |
| | 事業場の所在地 | |
| 2 | 特定機械等の区分 | | 検査証番号 | 第 号 |
| 3 | 型 式 | | 性 能 | |
| 4 | 設 置 地 等 | |
| 5 | 性能検査結果の概要 | |
| 6 | 有 効 期 間 | 年月日から 年月日まで |
| 7 | 備 考 | |
年 月 日
報告者
労働基準監督署長 殿
備考
1 2の欄には、第2条による区分を記入すること。
2 3の「性能」の欄には、ボイラーにあっては最高使用圧力及び伝熱面積、第一種圧力容器にあっては最高使用圧力及び内容積、クレーン等にあってはつり上げ荷重又は積載荷重を記入すること。
3 4の欄には、移動式の特定機械等（ゴンドラを除く。）にあっては事業場の所在地を記入すること。
4 6の欄には、性能検査の結果定められた有効期間を記入すること。
5 7の欄には、検査証の有効期間を短縮した場合におけるその理由その他参考となる事項を記入すること。
様式第七号及び様式第七号の二を次のように改める。
検査業者登録申請書
| 1 | 氏名又は名称及び法人にあつては、その代表者の氏名 |
| 2 | 業務開始予定年月日 |
| 3 | 住 所 | 郵便番号（ ） 電話 （ ） |
| 4 | 登録を受けようとする機械等の 種 類 |
| 5 | 労働安全衛生法第54条の4 第1項の厚生労働省令で定める資格を有する者の数 |
| 6 | 特定自主検査の業務に使用する検査機器 |
| 7 | 特定自主検査の業務を行うための事務所の所在地 |
年 月 日
申請者
厚生労働大臣殿
都道府県労働局長
備考
1 事務所の所在地を管轄する都道府県労働局長に提出すること。ただし、事務所が
2以上の都道府県労働局の管轄区域にわたる場合には、厚生労働大臣に提出すること。
2 1欄、3欄及び5欄から7欄までに記入した事実を証する書面並びに特定自主検査の業務に関する規程を添付すること。
3 登録の申請を行う場合には、登録免許税を国に納付し、その領収証書を裏面に貼り付けること。