児童手当法施行規則の一部を改正する省令（様式第13号の改定）
令和6年8月27日|p.22
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(裏面)
注意
1 「養育していた児童」の欄は、児童手当の受給資格があった者（死亡者）が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。）をしていた児童（18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者をいいます。）の全てについて記入してください。
2 「児童の氏名等」の欄は、児童手当の受給資格があった者（死亡者）に経済的負担（監護に相当する必要な世話及び必要な保護並びにその生活費の相当部分の負担を行っていること）のあった18歳に達する日以後の最初の3月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者の全てについて記入してください。
3 「請求の内容」の「請求期間」欄及び「請求金額」欄は、「1」の児童手当の受給資格があった者（死亡者）に支払われるべき児童手当で、まだその者が支払金を受けていなかったものについて、その期間及び金額をそれぞれ記入してください。
備考
1. 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
2. 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。
様式第13号(第9条関係)
(表面)
| 未支払 児童手当 請求書 (施設等受給資格者用) | 提出年月日 | ※受付確認年月日 |
| 殿 | 令和 ・ ・ | 令和 ・ ・ |
| 受給資格者又は受給資格があった者 | (ふりがな) | | 施設等の名称 | | 施設等の種類 | 設置者等の住所地(法人の主たる事務所の所在地) | 〒 - | 施設等所在地又は里親等住所地 | 〒 - |
| 設置者等の氏名(法人名等) | | 電話 () | 電話 () |
| 施設入所等児童であった者 | 氏名 | 住所 | 支払希望金融機関 | 名称 | 口座番号 | 請求の内容 | 施設入所等児童でなくなった年月日 |
| | | | 請求期間 | 令和・月分から令和・月分まで | 請求金額 | 円 | 令和・・ |
| | | | 令和・月分から令和・月分まで | 円 | 令和・・ |
| | | | 令和・月分から令和・月分まで | 円 | 令和・・ |
| | | | 令和・月分から令和・月分まで | 円 | 令和・・ |
| | | | 令和・月分から令和・月分まで | 円 | 令和・・ |
| 備考 | |
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。
◎ ※印の欄は、記入しないでください。
◎ 字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。 | ※支給決定年月日 | 令和 ・ ・ | ※請求却下年月日 | 令和 ・ ・ |
(日本産業規格A列4番)
様式第十三号を次のように改める。