様式第三（薬機法関係申請書様式）
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様式第三(第四条、第十条の七、第二十一条、第二十八条、第三十四条の五、第五十三条の十三、第百十四条の四、第百十四条の十一、第百十四条の三十五、第二百二十三条、第三百二十七条の四、第三百十七条の十一、第百三十七条の三四の六、第四百十七条の十八、第四百八十三条関係)
を添付すること。
| 収入 | 許可証 |
| 印紙 | 認定証 |
| 登録証書換え交付申請書 |
| 基準適合証 |
| 業務等の種別 | |
| 許可番号、認定番号、登録番号、基 |
| 準適合証番号又は基準確認証番号 |
| 及び年月日 |
| 薬局、主たる機能を有す | 名称 |
| る事務所、店舗、 |
| 営業所又は事業所 | 所在地 |
| 変更事項 | 項 | 変 更 前 | 変 更 後 |
| 内容 | | | |
| 変更 | 更 年 月 日 | | |
| 備考 | 考 | | |
上記により、 の書換え交付を申請します。
許可証
認定証
登録証
基準適合証
基準確認証
年 月 日
住所 法人にあっては、主たる事務所の所在地
氏名 法人にあっては、名称及び代表者の氏名
厚生労働大臣
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長
地方厚生局長
都道府県知事
殿
保健所設置市長
特別区長
登録認証機関
(注意)
1 用紙の大きさは、A4とすること。
2 字は、黒、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
3 各記載欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
4 業務等の種別欄には、薬局、地域連携薬局、専門医療機関連携薬局、健康増進支援薬局、第1種医薬品、第2種医薬品、医薬部外品、化粧品、第1種医療機器、第2種医療機器、第3種医療機器、体外診断用医薬品、再生医療等製品若しくは薬局製造販売医薬品の製造販売業、医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器、体外診断用医薬品、再生医療等製品若しくは薬局製造販売医薬品の製造業、認定外国製造業者、登録外国製造業者、登録認証機関、店舗販売業、登録受渡業、配置販売業、卸売販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは貸与業、医療機器の修理業、基準適合証又は基準確認証の別を記載すること。
5 医薬品等の製造業者若しくは認定外国製造業者又は医療機器の修理業者については、この申請書は地方厚生局長に提出する場合にあっては正副2通、厚生労働大臣又は都道府県知事に提出する場合にあっては正本1通提出すること。
6 配置販売業にあっては、所在地欄に営業区域を記載し、名称欄の記載を要しないこと。
7 基準適合証にあっては、名称欄に品目の名称、所在地欄に施設番号又は認証番号を記載すること。
8 登録外国製造業者又は認定外国製造業者にあっては、外国語により申請者の住所及び氏名を並記すること。
9 収入印紙は、厚生労働大臣又は地方厚生局長に提出する申請書の正本のみ貼り、消印をしないこと。