様式（裏面）
注意
1 雇入れに係る外国人雇用状況通知書として使用する場合の注意
(1) 表面標題中「離職」の文字を抹消すること。
(2) ①欄には、外国人の氏名を在留カードどおりにローマ字で記載し、フリガナをカタカナで記載すること。
(3) ②〜④、⑥欄には、該当事項を記載すること。その際、②欄には、①の者が「監理措置決定」（出入国管理及び難民認定法第44条の5第1項の決定）を受けた者である場合には「被監理者」と、①の者が「仮滞在許可」（同法第61条の2の7第2項の許可）を受けた者である場合には「仮滞在許可者」と記載すること。この場合、③欄及び⑧欄は記載不要であること。
(4) ⑤欄には、①の者の性別について、該当するものの番号を○で囲むこと。
(5) ⑦欄には、①の者が資格外活動の許可（出入国管理及び難民認定法第19条第2項の許可）を受けるべき者（「留学」の在留資格の者等）である場合又は報酬を受ける活動の許可（同法第44条の5第1項又は第61条の2の7第2項の許可）を受けるべき者である場合に、これらの許可の有無について、該当するものの番号を○で囲むこと。
(6) ⑧欄には、①の者が在留カードを所持する者である場合に、①の者の在留カードの番号（※）を記載すること。
※在留カードに記載されている英字2桁＋数字8桁＋英字2桁。
(7) 表面中部に雇入れ年月日を記載すること。
(8) 通知の対象となる外国人が雇用保険の被保険者である場合にあっては、雇用保険法施行規則第6条第1項の届出と併せて、②、③、⑥〜⑧欄に記載すべき事項を通知することにより、雇入れに係る外国人雇用状況の通知を行うことができる。
2 離職に係る外国人雇用状況通知書として使用する場合の注意
(1) 表面標題中「雇入れ」の文字を抹消すること。
(2) ①〜⑥、⑧欄について、1と同様とすること。
(3) ⑦欄は記載不要であること。
(4) 表面中部に離職年月日を記載すること。
(5) 通知の対象となる外国人が雇用保険の被保険者である場合にあっては、雇用保険法施行規則第7条第1項の届出と併せて、②、③、⑥、⑧欄に記載すべき事項を通知することにより、離職に係る外国人雇用状況の通知を行うことができる。
3 雇入れ及び離職の双方に係る外国人雇用状況通知書として使用する場合の注意
(1) ①〜⑧欄について、1と同様とすること。
(2) 表面中部に雇入れ年月日及び離職年月日を記載すること。
(3) その他1及び2に従うこと。
4 同一の者について、複数回にわたり雇入れ又は離職が生じた場合は、表面中部にそれぞれの雇入れ年月日又は離職年月日を記載すること。
5 この様式は、通知の対象となる外国人1人につき1枚を使用すること。
6 表面の記載に当たっては、在留カードを所持する者については①〜⑧欄は在留カードにより確認し、記載することとし、在留カードを所持しない者については①〜⑦欄は旅券、在留資格証明書、資格外活動許可書、監理措置決定通知書又は仮滞在許可書により確認し、記載すること。
7 事業所の名称、所在地、電話番号等欄には、雇入れ又は離職に係る事業所の名称、所在地、電話番号、雇用保険適用事業所番号を記載すること。
8 雇入れに係る通知にあっては翌月の10日までに、離職に係る通知にあってはその翌日から起算して10日以内に、事業所の所在地を管轄する公共職業安定所の長に通知すること。
9 外国人雇用状況の通知については、電子通知による手続も可能であること。