| 別表十(七)付表一各特定株式の特別勘定の金額に関する明細書 | 事業年度 | | 法人名 |
| 区分 | 増資特定株式 | 増資特定株式以外の特定株式 |
| 措法第66条の13条第1項第2号又は第3号の該当号 | 1 | | | 第号 | 第号 | 第号 |
| 特定株式を発行した法人の名称 | 2 | | | | | |
| 本店又は主たる事務所の所在地 | 3 | | | | | |
| 特定株式の取得年月日 | 4 | ・・ | ・・ | ・・ | ・・ | ・・ |
| 各特定株式の取得基準額の計算 | 特別勘定に経理した金額 | 5 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
| (5)のうち損金経理による金額 | 6 | | | | | |
| (5)のうち剰余金の処分による金額 | 7 | | | | | |
| 当期において取得した特定株式のうち期末に有するものの取得価額 | 8 | | | | | |
| 同上の20%又は25%相当額 | 9 | | | | | |
| 取得年度に特定株式の帳簿価額を減額した金額のうち損金算入された金額に係る部分の金額 | 10 | | | | | |
| 各特定株式の取得基準額(9)-(10)(マイナスの場合は0) | 11 | | | | | |
| 当期特別勘定繰入額のうち損金算入額基準額((5)と(11)のうち少ない金額) | 12 | | | | | |
| 翌期繰越益金算入額の計算 | 当期特別勘定繰入額のうち損金算入額 | 13 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
| 期首特別勘定の金額 | 14 | | | | | |
| 特定株式につき経済産業大臣による証明書が交付されない場合の益金算入額 | 15 | | | | | |
| 5年経過等特別勘定の金額の益金算入額 | 16 | | | | | |
| 3年経過特別勘定の金額の益金算入額 | 17 | | | | | |
| 成長発展が図られた特定株式を発行した法人の合併があった場合の5年間均等益金算入額 | 18 | | | | | |
| ((26)と(27)のうち少ない金額) | | | | | | |
| 要加算調整額 | 19 | | | | | |
| (15)から(19)まで以外の益金算入額 | 20 | | | | | |
| 当期益金算入額((15)から(20)までの計) | 21 | | | | | |
| 期末特別勘定の金額(13)又は((14)-(21)) | 22 | | | | | |
| 取得日から3年又は5年を経過した特定株式に係る特別勘定の金額 | 23 | | | | | |
| 成長発展が図られた特定株式に係る特別勘定の金額 | 24 | | | | | |
| 成長発展が図られた特定株式を発行した法人の合併があった場合の5年間均等益金算入額の計算 |
| 合併事業年度終了の日における特別勘定の金額 | 25 | | | | 円 | 円 | 円 |
| (25)×当期の月数/60 | 26 | | | | | | |
| 特定事業年度終了の日における特別勘定の金額 | 27 | | | | | | |