その他令和8年3月31日

様式第九十一号（市町村民税・県民税申告書兼所得証明書）

掲載日
令和8年3月31日
号種
特別号外
原文ページ
p.172
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様式第九十一号（市町村民税・県民税申告書兼所得証明書）

令和8年3月31日|p.172

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様式第九十一号(第十四条第二百十二号関係)
NNNNNNNNN
NN●年度(NN●年分)
住 所●●県●●市●●町●丁目●●●番地11NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
住民ハイツ 103号
氏 名住民 太郎
生年月日NN●年 ●月●日
▼所得金額等 (円)▼所得控除額 (円)▼配偶者
給与収入---,---,---雑損控除999,999,999,999控除対象配偶者控配
給与所得---,---,---医療費控除999,999,999,999
(うち専従給与収入)---,---,---社会保険料控除999,999,999,999▼扶養親族 (人)
年金収入---,---,---小規模企業共済等控除999,999,999,999特定扶養1
年金所得---,---,---基礎控除999,999,999,999老人扶養2
農業所得---,---,---NNNNNNNNNNNNN999,999,999,999同居老親1
NNNNNNNNNNNNN---,---,---*以下余白************16歳未満1
*以下余白************その他3
特別障害
同居特障
その他障害
▼特定親族 (人)
特定親族
▼本人該当区分
所得控除合計999,999,999,999未成年
特別障害
▼課税標準額 (円)その他障害
総所得999,999,999,999寡婦
分離短期一般999,999,999,999特別寡婦
分離長期特定999,999,999,999寡夫
合計所得金額999,999,999,999*以下余白************ひとり親該当
繰越控除額999,999,999,999勤労学生
総所得金額等999,999,999,999NNNNNNN
備考:合計所得金額は、分離譲渡所得の特別控除前の金額が含まれます。
▼税額控除等 (円)
N民税N民税
税額控除前所得割999,999,999,999999,999,999,999
調整控除999,999,999,999999,999,999,999
配当控除999,999,999,999999,999,999,999
住宅借入金等税額控除999,999,999,999999,999,999,999
寄附金税額控除999,999,999,999999,999,999,999
外国税額控除999,999,999,999999,999,999,999
所得割調整額999,999,999,999999,999,999,999
配当割譲渡所得割999,999,999,999999,999,999,999
所得割額999,999,999,999999,999,999,999
▼所得割・均等割 (円)
N民税N民税
減免前所得割999,999,999,999999,999,999,999
所得割減免額999,999,999,999999,999,999,999
減免後所得割999,999,999,999999,999,999,999
減免前均等割999,999,999,999999,999,999,999
均等割減免額999,999,999,999999,999,999,999
減免後均等割999,999,999,999999,999,999,999
▼税源移譲前の金額
N民税
調整控除(税源移譲前)999,999,999,999
住宅借入金等税額控除(税源移譲前)999,999,999,999
寄附金税額控除(税源移譲前)999,999,999,999
所得割調整額(税源移譲前)999,999,999,999
減免前所得割(税源移譲前)999,999,999,999
所得割減免額(税源移譲前)999,999,999,999
減免後所得割(税源移譲前)999,999,999,999
▼森林環境税 (円)
森林環境税
免除前税額999,999,999,999
免除税額999,999,999,999
免除後税額999,999,999,999
▼年税額 (円)
年税額(減免・免除前)999,999,999,999
年税額(減免・免除後)999,999,999,999
▼備 考
N--------------------------------------------------(70)------------------------------------------N
N--------------------------------------------------(70)------------------------------------------N
N--------------------------------------------------(70)------------------------------------------N
N--------------------------------------------------(70)------------------------------------------N
N--------------------------------------------------(70)------------------------------------------N
上記のとおり相違ないことを証明します。
税証第 999-999999 号
NN●年●月●日 ●●市長
行政 太郎
印
この証明書は黒色の電子公印を使用しています。
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様式第九十一号（市町村民税・県民税申告書兼所得証明書） - 第172頁
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