様式第十三号(第六十六条関係) (裏面)
| 技能士番号 | ※ |
| 合格年月日 | ※ |
| 合格証書交付 | 番号 | ※ |
| 合格証書再交付 | 年月日 | ※ |
| 番号 | ※ |
| 合格取消し | 理由 | ※ |
| 年月日 | ※ |
| 備考 | ※ |
記入上の注意
1 ※印の欄には、記入しないこと。
2 記入には、すべてインキを用い、文字はかい書で、数字は算用数字を用いて、丁寧に書くこと。特に氏名は、略字や俗字を用いないで、正確に記入すること。
3 検定職種の欄には、受検を希望する検定職種名を記入すること。
4 選択科目の欄には、実技試験又は学科試験の試験科目に選択制がとられている検定職種を受検しようとするときにのみ、受検しようとする選択科目を記入すること(特級の技能検定の受検者は記入の必要なし)。
5 生年月日、年齢及び性別の欄の性別は、該当するものを○で囲むこと。
6 学歴、訓練歴及び職歴の欄には、受検資格の基礎となるこれらの経歴を最近のものから順に記入し、書ききれないときは、適当な補助紙をつけること。
7 職歴の欄の職務内容の項には、従事していた作業をできるだけ具体的に記入すること。
8 技能検定合格状況の欄には、特級、1級又は2級の技能検定の受検者のうち、既に技能検定に合格している者が記入するものとし、合格した技能検定のうち、最上級の等級、検定職種名及び合格した年月日を記入すること。なお、特級の技能検定の受検者は、1級の技能検定合格証書の写しを必ず添付すること。
9 試験の免除の欄には、実技試験又は学科試験の全部又は一部の免除を受けようとするとき、該当するものを○で囲み、試験の免除を受ける資格に関係ある試験、検定、免許等の名称及び合格し、又は免許等を受けた年月日を記入すること。この場合、免除を受ける資格があることを証する書面を添附すること。
10 記入した事項に不正があったときは、合格を取り消す場合があること。