(号外第47号)
報
官
令和8年3月6日 金曜日
別記様式第10 動力消防ポンプ設備(その1)
| 動力消防ポンプ設備点検票 |
| 名称 | | 防火管理者 | |
| 所在 | | 立会者 | |
| 点検種別 | 機器・総合 | 点検年月日 | 年 月 日~ 年 月 日 |
| 点検者 | 氏名 | 点検者所属会社 | 社名 | TEL |
| 住所 | |
| 点検設備名 | 本体 | 製造者名 |
| 型式等 |
| 点検項目 | 点検結果 | 措置内容 |
| 種別・容量等の内容 | 判定 | 不良内容 |
| 機器点検 |
| 水源 | 周囲の状況等 | | | | |
| 貯水槽 | | | | | |
| 水量 | m³ | | | | |
| 水状 | | | | | |
| 給水装置 | | | | | |
| 吸管投入孔・採水口 | 周囲の状況 | | | | |
| 吸管投入口 | | | | |
| 採水口 | 本体 | | | | |
| 開閉弁 | | | | |
| 標識 | | | | |
| 内燃機関・電動機 | 燃料 | L | | | |
| 潤滑油 | | | | |
| 蓄電池 | 外形 | | | | |
| 電解液 | | | | |
| 端子電圧 | V | | | |
| 起動装置 | | | | |
| 動力伝達装置 | | | | |
| 冷却装置 | ラジエータ等 | | | | |
| 冷却ファン | | | | |
| 吸排気装置 | | | | |
| 電動機駆動用蓄電池 | | | | |
| ポンプ | 本体 | | | | |
| 真空ポンプ | 潤滑剤 | | | | |
| 自動停止スイッチ | | | | |
| 計器類 | | | | |
| 作動 | | | | |
備考 1 この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2 種別・容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。
3 判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。
4 選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。
5 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。
別記様式第10 [同左]
| 動力消防ポンプ設備点検票 |
| 名称 | | 防火管理者 | |
| 所在 | | 立会者 | |
| 点検種別 | 機器・総合 | 点検年月日 | 年 月 日~ 年 月 日 |
| 点検者 | 氏名 | 点検者所属会社 | 社名 | TEL |
| 住所 | |
| 点検設備名 | 本体 | 製造者名 |
| 型式等 |
| 点検項目 | 点検結果 | 措置内容 |
| 種別・容量等の内容 | 判定 | 不良内容 |
| 機器点検 |
| 水源 | 周囲の状況等 | | | | |
| 貯水槽 | | | | | |
| 水量 | m³ | | | | |
| 水状 | | | | | |
| 給水装置 | | | | | |
| 吸管投入孔・採水口 | 周囲の状況 | | | | |
| 吸管投入口 | | | | |
| 採水口 | 本体 | | | | |
| 開閉弁 | | | | |
| 標識 | | | | |
| 内燃機関・電動機 | 燃料 | L | | | |
| 潤滑油 | | | | |
| 蓄電池 | 外形 | | | | |
| 電解液 | | | | |
| 端子電圧 | V | | | |
| 起動装置 | | | | |
| 動力伝達装置 | | | | |
| 冷却装置 | ラジエータ等 | | | | |
| 冷却ファン | | | | |
| 吸排気装置 | | | | |
| 電動機駆動用蓄電池 | | | | |
| ポンプ | 本体 | | | | |
| 真空ポンプ | 潤滑剤 | | | | |
| 自動停止スイッチ | | | | |
| 計器類 | | | | |
| 作動 | | | | |
備考 1 この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2 種別・容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。
3 判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。
4 選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。
5 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。