【請求対象の遺言書欄】※請求対象の遺言書の保管番号等を記入してください(本線枠内を複写して証明書を作成する場合があるため、字画をはっきりと記入してください)。
| 遺言者の氏名 | セ | |
| 姓 | |
| メイ | |
| 名 | |
| 遺言者の出生の年月日 | □1・令和/2・平成/3・昭和/4・大正/5・明治 | □□年 □□月 □□日 |
| (注) 記入枠が足りない場合には、太線枠外の余白に記入してください。 |
| 遺言者の住所 | 〒 | □□□-□□□□ |
| 都道府県市区町村大字丁目番地 | |
| 建物名 | |
| 遺言者の本籍 | 都道府県 | 市区町村 |
| 大字丁目番地 | |
| 遺言者の国籍(国又は地域)(注)外国人の場合のみ記入してください。 | コード | □□□ | 国名・地域名 | |
| 遺言者の死亡年月日 | 令和 | □□年 □□月 □□日 |
| 遺言書が保管されている遺言書保管所の名称 | (地方)法務局 | 支局・出張所 |
| 保管されている遺言書の保管番号(注)保管されている遺言書の保管番号を記入してください(複数ある場合は全て記入してください。)。2通以上ある場合には、備考欄に記入してください。 | H | □□□□□□ - □□□□□□ - □□□□□□ - □□□□□□ |
請求通数
通
手数料の額
円
(注)手数料の額は、必要な通数分(1通につき800円)の額を記入してください。
6002
ページ数
2/
【請求人本人の確認・記入欄】※以下の項目について、該当するものがあれば□にレ印を記入してください。
□ 遺言書情報証明書の交付を受けた。
□ 遺言書の閲覧をした。
□ 遺言書保管ファイルの記録の閲覧をした。
□ 遺言書保管事実証明書の交付を受けた。
□ 遺言書を保管している旨の通知(関係遺言書保管通知)を受け取った。
□ 遺言者が指定した方への通知を受け取った。
(注)請求者の記載や添付が必要とされている証明書などの書類を一部省略できる場合があります。
備考欄
ページ数
3/