【撤回対象の遺言書欄】※以下の事項について、全て確認の上、記入してください。
本撤回書において保管の申請を撤回する遺言書は、遺言者が遺言書保管所に保管している全ての遺言書か、それとも一部の遺言書か。
□ 1:全部の遺言書/2:一部の遺言書
(注)撤回対象の遺言書の保管番号を全て記入してください(複数ある場合は全て記入してください。)。3通以上ある場合には備考欄に記入してください。
遺言書が保管された後、氏名、出生年月日、住所、本籍(外国人にあっては、国籍(国又は地域))又は筆頭者の氏名に変更があった場合は、その変更内容を記入してください。
(注)変更をする書類を添付してください。
変更内容
備考欄
【受領書】※撤回する遺言書を受領した際に記入していただきますので、あらかじめ記入しないでください。
撤回対象の遺言書を受領した。
(□ 翻訳文を含む)
撤回をする者(遺言者)の署名
令和 □ 年 □ 月 □ 日
2002
ページ数
2/2
別記第6号様式(第28条第1項関係)
届出先の遺言書保管所の名称
(地方)法務局
支局・出張所
届出年月日 令和 □ 年 □ 月 □ 日
【届出人等欄】※変更の届出をする遺言者の氏名、住所等を記入してください。また、該当する□にはレ印を記入してください。
変更届出書
届出人(遺言者)
の氏名
セイ
姓
メイ
名
届出人(遺言者)
の出生年月日
1:令和/2:平成/3:昭和/4:大正/5:明治
□ 年 □ 月 □ 日
届出人(遺言者)
の住所
〒
都道府県
市区町村
大字丁目
番地
建物名
届出人(遺言者)
の本籍
都道
府県
市区
町村
大字
丁目
番地
届出人(遺言者)の
国籍(国又は地域)
コード
国名・
地域名
□ 法定代理人による届出の有無
(注)外国人の場合のみ記入してください。
(注)法定代理人による届出の場合には、
レ印を記入してください。
法定代理人の氏名及び住所
(注)ハイフン(-)は不要です。
届出人(遺言者)又は法定代理人の電話番号
遺言書が保管されている
遺言書保管所の名称
(地方)法務局
支局・出張所
変更対象の遺言書の保管番号
H
H
(注)変更対象の遺言書の保管番号を全て記入してください。
3通以上ある場合には備考欄に記入してください。
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ページ数
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