【請求対象の遺言書欄】※閲覧を請求する遺言書の保管番号等を記入してください。また、該当する□にはし印を記入してください。
| 遺言書が保管されている | (地方)法務局 | 支局・出張所 |
| 遺言書保管所の名称 | |
| 請求対象の | (注)請求対象の遺言書の保管番号を記入してください(複数ある場合は全て記入してください)。3通以上ある場合には備考欄に記入してください。 |
| 遺言書の保管番号 | H □□□ - □□□ | - □□□ |
| 保管番号 | H □□□ - □□□ | - □□□ |
| 希望する閲覧の方法 | □ モニターによる遺言書保管ファイルの記録の閲覧 | □ 遺言書の閲覧 |
| 手数料の額 | 遺言書保管ファイルの記録の閲覧 金1,400円 | 遺言書の閲覧 金1,700円 |
備考欄
4002
ページ数
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別記第５号様式（第２５条第１項関係）
保管先の遺言書保管所の名称
撤回年月日 令和
年
月
日
遺言書の保管の申請の撤回書
【遺言者欄】※保管の申請を撤回する遺言者の氏名・住所等を記入してください。
| 撤回をする者 | セィ | |
| (遺言者)の氏名 | 姓 | |
| メイ | |
| 名 | |
| 撤回をする者 | 1:令和/2:平成/3:昭和/4:大正/5:明治 | 年 月 日 |
| (遺言者)の出生年月日 | | |
| 撤回をする者 | 〒 | - |
| (遺言者)の | 都道府県 | |
| 住所 | 市区町村 | |
| 大字丁目 | |
| 番地 | |
| 建物名 | | |
| 撤回をする者 | 都道 | 市区 |
| (遺言者)の | 府県 | 町村 |
| 本籍 | 大字 | |
| 丁目 | |
| 番地 | |
| 撤回をする者 | コード | 国名・ |
| (遺言者)の国籍 | | 地域名 |
| (国又は地域) | (注)外国人の場合のみ記入してください。 |
| 撤回をする者 | |
| (遺言者)の電話番号 | (注)ハイフン(-)は不要です。 |
2001
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