【受遺者等・遺言執行者等欄】※遺言書に記載している受遺者等又は遺言執行者等の氏名・住所等を記入してください。また、該当する□にはレ印を記入してください。
| 受遺者等又は遺言執行者等の番号 | 番 |
| (注)受遺者等又は遺言執行者等の全員に対して通し番号を記入してください。 |
| 受遺者等又は遺言執行者等の別 | □受遺者等 □遺言執行者等 |
| (注)受遺者等と遺言執行者等を兼ねる場合は、両方にレ印を記入してください。 |
| 氏名 | 姓 | 名 |
| (注)法人の場合は、名称を記入してください。 |
| 住所 | 〒 - |
| (注)法人の場合は、本店又は主たる事務所の所在地を記入してください。 | 都道府県 市区町村 大字丁目 |
| 番地 |
| 建物名 |
| 出生年月日 | 1:令和/2:平成/3:昭和/4:大正/5:明治 6:不明(注)6:不明の場合、年月日は記入不要です。 | 年 月 日 |
| (注)法人の場合は、記入不要です。 |
| 会社法人等番号 | (注)法人の場合のみ記入してください。 |
| 受遺者等又は遺言執行者等の番号 | 番 |
| 受遺者等又は遺言執行者等の別 | □受遺者等 □遺言執行者等 |
| (注)受遺者等と遺言執行者等を兼ねる場合は、両方にレ印を記入してください。 |
| 氏名 | 姓 名 |
| (注)法人の場合は、名称を記入してください。 |
| 住所 | 〒 - |
| (注)法人の場合は、本店又は主たる事務所の所在地を記入してください。 | 都道府県 市区町村 大字丁目 |
| 番地 |
| 建物名 |
| 出生年月日 | 1:令和/2:平成/3:昭和/4:大正/5:明治 6:不明(注)6:不明の場合、年月日は記入不要です。 | 年 月 日 |
| (注)法人の場合は、記入不要です。 |
| 会社法人等番号 | (注)法人の場合のみ記入してください。 |
(注)記入欄が不足する場合は、用紙を追加してください。
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別記様式(平成十六年法務省令第四号)
別記第4号様式(第21条第1項関係)
請求先の遺言書保管所の名称
請求年月日 令和
年 月 日 (地方)法務局 支局・出張所
【請求人欄】※請求人の氏名、住所等を記入してください。 遺言書の閲覧の請求書(遺言者用)
| 請求人(遺言者) の氏名 | セイ | 姓 | メイ | 名 |
| 請求人(遺言者) の出生年月日 | 1:令和/2:平成/3:昭和/4:大正/5:明治 | 年 月 日 |
| 請求人(遺言者) の住所 | 〒 - | 都道府県 市区町村 大字丁目 |
| 番地 |
| 建物名 |
| 請求人(遺言者) の本籍 | 都道 府県 | 市区 町村 |
| 大字 丁目 |
| 番地 |
| 請求人(遺言者)の 国籍(国又は地域) コード | 国名・ 地域名 |
| 記入例をご覧ください。 |
| 請求人(遺言者)の電話番号 | (注)ハイフン(-)は不要です。 |
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