府省令令和6年11月7日

二酸化炭素の貯留事業に関する法律施行規則(試掘許可申請書様式)

号外p.26

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抽出された基本情報
発行機関経済産業省
令番号様式第1
省庁経済産業省

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二酸化炭素の貯留事業に関する法律施行規則(試掘許可申請書様式)

令和6年11月7日|p.26

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試掘許可申請書
経済産業大臣殿
氏名又は名称
代表者の氏名
年月日
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号。以下「法」という。)第4条第1項の規定により、試掘の許可を受けたいので、同条第3項各号に掲げる書類を添えて、申請します。
1申請に係る試掘区域
2試掘の開始の予定年月日
3試掘の概要
1本申請書を書面により提出する場合にあっては、所定の手数料に相当する額の収入印紙を貼ること(当該収入印紙には、消印をしないこと)。
2代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
3本申請書に添付する法第4条第3項第2号の図面は、法第3条第1項の規定により指定された特定区域との位置関係を明示するものとすること。
4この申請書に添付する申請者が法第5条第1項第2号イからチまでのいずれにも該当しないことを誓約する書面には、氏名又は名称及び住所並びに申請者が法人である場合にあっては、その代表者の氏名を記載すること。また、申請者が法人である場合にあっては、当該法人の役員の氏名、氏名のふりがな、生年月日、性別、住所及び役職を記した表を添付し、申請者が個人である場合にあっては、氏名、氏名のふりがな、生年月日、性別及び役職を記した表を添付すること。
5用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
様式第1(第4条関係)
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二酸化炭素の貯留事業に関する法律施行規則(試掘許可申請書様式) - 第26頁
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