その他令和8年8月20日

助産師免許申請書及び看護師免許申請書の様式

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令和8年8月20日|p.4|原文を見る

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令和8年8月20日木曜日官報(号外第186号)4

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受験番号

1.罰金以上の刑に処せられたことの有無。(有の場合、その罪、刑及び刑の確定年月日)

2. 助産師の業務に関し犯罪又は不正の行為を行ったことの有無。(有の場合、違反の事実及び年月日)

3.出願後の本籍又は氏名の変更の有無。(有の場合、出願時の本籍又は氏名)

4.看護師国家試験合格の有無。(有の場合、看護師籍の登録番号又は看護師国家試験合格の年月等)

6.過去に助産師免許を有していたinとの有無。(有の場合、登録番号)

上記により、助産師免許を申請します。

第1号51表3)第1表)

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受験番号

1～5の有無について必ず該当するどちらかを○で囲むこと,

1.罰金以上の刑に処せられたことの有無。(有の場合、その罪、刑及び刑の確定年月日)

2.看護師の業務に関し犯罪又は不正の行為を行ったことの有無。(有の場合、違反の事実及び年月日)

3.出願後の本籍又は氏名の変更の有無。(有の場合、出願時の本籍又は氏名)

有・無

過去に看護師免許を有していたことの有無。(有の場合、登録番号)

有・無

上記により、看護師免許を申請します。

厚生労働大臣殿

看護師免許申請書

(氏)

10.00

(名)

第1号第3図書(

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