その他令和8年8月14日

様式第五 薬剤師免許証再交付申請書

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様式第五 薬剤師免許証再交付申請書

令和8年8月14日|p.30|原文を見る

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様式第五(第六条関係)
薬剤師免許証再交付申請書
收入
印紙
1登録の年月日
2薬剤師名簿登録番号
3再交付申請の理由
上記により、薬剤師免許証の再交付を申請します。
年月日
厚生労働大臣殿
本籍(国籍)
住所
ふりがな
氏名(男・女)
年月日生
電話()
(注意)
1用紙の大きさは、A4とすること。
2字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
3収入印紙には、消印をしないこと。
備考免許証に旧姓が併記されている場合は、氏名と併せて記載する。
読み込み中...
様式第五 薬剤師免許証再交付申請書 - 第30頁
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