その他令和8年8月14日

保健師、助産師、看護師、准看護師業務従事者届(第三号様式)

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保健師、助産師、看護師、准看護師業務従事者届(第三号様式)

令和8年8月14日|p.24|原文を見る

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第三号様式 (第三十三条関係)
(保健師、助産師、看護師、准看護師)業務従事者届
(年12月31日現在)
ふりがな
性 別
生 年 月 日
氏名
1. 男 2.女
1. 令和 平成 3. 昭和 4. 西暦
年 月 日
(旧姓)
住所都道府県
メールアドレス
登録番号登録年月日
保健師籍
厚生労働省 第
第{
27
1.令和2.平成3.昭和年月日
14
都道府県) ※都道府県からの
都道府県〕 ※都道府県からの免許年者のみ
助産師籍
厚生労働省 第
一号
都道府県);
都道府県)※都道府県からの
都道府県) ※部戸田県からの免許付与者のみ
看護師籍
厚生労働省 第
第{
号[
14
都道府県)※都道府県からの免
准看護師籍
都道府県 第
主たる業務
1 保健師業務
看護師業務
4 准看護師業務
1 病院
2 診療所
(ア 有床
イ 無床
11
3 助産所
MA
分娩の取扱いあり
(ア 開設者
イ 従事者
ウ 出張のみによる者 )
36
分娩の取扱いなし
(ア 開設者
イ 従事者
ウ 出張のみによる者 )
4 訪問看護ステーション
(ア 管理者
イ 従事者 )
5 介護保険施設等
業務に従事
(ア 介護老人保健施設
イ 介護医療院
する場所
ウ 指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
エ 居宅サービス事業所
オ 居宅介護支援事業所
カ その他 )
6 社会福祉施設
(ア老人福祉施設イ児童福祉施設ウその他
11
7 保健所、都道府県又は市区町村
(ア 保健所
ウ 市区町村 (アを除く)
11
8 事業所
(ア 事業所内診療所
イ その他
11
9 看護師等学校養成所又は研究機関
10 その他
市区町村コード
都道
所在地
電話番号
府県
11
名 称
1 正規雇用 2 非正規雇用(1又は3に該当しない者)
雇用形態
3 派遣(紹介予定派遣を含む)
1 フルタイム労働者
常勤換算
2 短時間労働者 (0. ) 人 ※記入例参照
読み込み中...
保健師、助産師、看護師、准看護師業務従事者届(第三号様式) - 第24頁
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