その他令和8年7月3日
若年定年退職者給付金の支払依頼書（別記様式第一）及び附則
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抽出要点
若年定年退職者給付金の支払に関する様式
抽出された基本情報
発行機関防衛省
抽出された基本情報
- 発行機関
- 防衛省
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若年定年退職者給付金の支払依頼書（別記様式第一）及び附則
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129令和8年7月3日金曜日官報(号外第149号)(4分冊の3)
△
○
別記様式第一(第二条関係)
別記様式第一(第二条関係)
D#
若年定年退職者申出書
D#
+1
0.00
PM
100
11
$1
者申出書
| 10 | 1- | 選択 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入し | II 一括支給の申出 | 退職後の住所等 | (ふりがな)10141311退職者氏14(生年月) | ||
| 銀行振込 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 年定年退職者給付金を一時に受給する11000する」と記入してください。 | 又は地方公務員として再就職しないことを申し立てま | |||||
| 上記のとおり申し出ます。(給付金支給機関の長)+1月{10 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若年定年退職者給付金を一時に受給する11000する」と記入してください。 | 又は地方公務員として再就職しないことを申し立てま | 10141311退職者氏14(生年月) | |||
| 他 店 払 | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若年定年退職者給付金を一時に受給する11000する」と記入してください。 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員又は地方公務員として再就職しないことを申し立てまII 一括支給の申出 | I 再就職に関する申立 | (ふりがな)10141311退職者氏14(生年月) | ||||
| 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若年定年退職者給付金を一時に受給する11000する」と記入してください。 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員又は地方公務員として再就職しないことを申し立てま | (ふりがな)10141311退職者氏14(生年月)日)(T(電話番号(メールアドレス | ||||
| 0.00+1月{10 | 現 金 払上記のとおり申し出ます。 | 銀行等名 | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若年定年退職者給付金を一時に受給する11000する」と記入してください。 | I 再就職に関する申立 | I 再就職に関する申立 | (ふりがな)10141311退職者氏14日) |
| 申出者 | 資金前渡官吏の指定する銀行等の窓口資金前渡官吏の出納窓口 | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若年定年退職者給付金を一時に受給する11000する」と記入してください。 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員又は地方公務員として再就職しないことを申し立てま | |||
| (普通・当座)資金前渡官吏の指定する銀行等の窓口資金前渡官吏の出納窓口 | (普通・当座) | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若年定年退職者給付金を一時に受給する11000 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員又は地方公務員として再就職しないことを申し立てま | 14(メールアドレス | ||
| 申出者 | 資金前渡官吏の指定する銀行等の窓口資金前渡官吏の出納窓口 | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若年定年退職者給付金を一時に受給する11000 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員又は地方公務員として再就職しないことを申し立てま | |||
| II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。)私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若年定年退職者給付金を一時に受給する11000 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員又は地方公務員として再就職しないことを申し立てま | ||||||
| 氏名若年定年退職者との続柄 | 資金前渡官吏の指定する銀行等の窓口資金前渡官吏の出納窓口 | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。>+ | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。)私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若年定年退職者給付金を一時に受給する11000 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員又は地方公務員として再就職しないことを申し立てま | (日) | ||
| 氏名若年定年退職者との続柄 | 資金前渡官吏の出納窓口 | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | |||||
| 資金前渡官吏の指定する銀行等の窓口資金前渡官吏の出納窓口 | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。)私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員又は地方公務員として再就職しないことを申し立てま | 退職年月日 | |||
| 資金前渡官吏の指定する銀行等の窓口 | 11190.0011信用金庫 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員又は地方公務員として再就職しないことを申し立てま | 退職時部隊等退職年月日 | |||
| 資金前渡官吏の指定する銀行等の窓口 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。)私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員又は地方公務員として再就職しないことを申し立てま | 退職時部隊等 | |||
| 必要190.0011 | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。)私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員 | ||||
| 資金前渡官吏の指定する銀行等の窓口 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入してください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員 | |||||
| II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入し | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員 | 年 月 日 | |||||
| 領 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入し | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定により、若 | ||||||
| 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員 | 年 月 日 | |||||||
| 支店 | II 若年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入し | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員 | 年 月 日 | |||||
| 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2第1項に規定する国家公務員 | ||||||||
| 10 | 選択 | |||||||
| 0.0 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 11II 一括支給の申出 | 方公務員として再就職しないことを申し立てます。11II 一括支給の申出 | 退職後の住所等 | (ふりがな)14101119退職者氏14(生年月日) | |||
| ◆◆月{11 | 他 店 払 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 方公務員として再就職しないことを申し立てます。II 一括支給の申出防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定によ年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望する」と記入してください。 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2に規定す方公務員として再就職しないことを申し立てます。II 一括支給の申出 | [再就職に関する申立 | |||
| 他 店 払現 金 払 | 支払14法{ | 方公務員として再就職しないことを申し立てます。II 一括支給の申出防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定によ年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望 | 退職後の住所等 | (ふりがな)14101119退職者氏14(生年月日) | ||||
| 現 金 払上記のとおり申し出ます。(給付金支給機関の長) | 口座番号他 店 払 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。)私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定によ年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望する」と記入してください。 | 方公務員として再就職しないことを申し立てます。II 一括支給の申出 | (電話番号(メールアドレス[再就職に関する申立 | (ふりがな)14101119退職者氏14(生年月日)(T | |
| 19◆◆月{11 | 他 店 払 | 銀行等名 | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定によ年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望する」と記入してください。 | [再就職に関する申立私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2に規定す | ||||
| 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定によ年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望する」と記入してください。 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2に規定す方公務員として再就職しないことを申し立てます。 | (年月日) | ||||
| 申出者 | 資金前渡官吏の指定する銀行等の窓口 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2に規定す方公務員として再就職しないことを申し立てます。 | |||||
| 資金前渡官吏の出納窓口 | (普通・当座) | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定によ年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望 | (年月日)11 | ||||
| (普通・当座) | >+ | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。)私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定によ年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2に規定す方公務員として再就職しないことを申し立てます。 | 11 | |||
| 2814若年定年退職者との続柄 | 資金前渡官吏の出納窓口 | (普通・当座) | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。)私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定によ年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2に規定す17方公務員として再就職しないことを申し立てます。 | (年月日) | |
| 2814若年定年退職者との続柄 | 資金前渡官吏の出納窓口 | 資金前渡官吏の指定する銀行等の窓口 | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定によ年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望 | ||||
| 資金前渡官吏の指定する銀行等の窓口資金前渡官吏の出納窓口 | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。)私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2に規定す1.0.4方公務員として再就職しないことを申し立てます。 | 退職時部隊等退職++月日 | ||||
| 銀行信用金庫 | 19銀行 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定によ11年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望100 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2に規定す0.40.00方公務員として再就職しないことを申し立てます。 | 退職++月日 | |||
| 若年定年退職者との続柄 | 信用金庫資金前渡官吏の指定する銀行等の窓口 | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定によ11年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望0.41,314 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2に規定す0.00.8 | 退職++月日 | ||
| 若年定年退職者との続柄 | 銀行信用金庫 | 私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の5第1項の規定によ11年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望14 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2に規定す19 | 退職時部隊等退職++月日 | 退職++月日 | ||
| 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。)私は、次のとおり若年定年退職者給付金の支払を依頼します。 | 私は、防衛省の職員の給与等に関する法律第27条の2に規定す19 | 退職時部隊等退職++月日 | ||||||
| 領 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入14 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入てください。なお、銀行振込は、本人名義の口座に限ります。) | 197100 | +1年 月 日 | ||||
| 支店 | 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入10011 | 年定年退職者給付金を一時に受給する11とを希望する方は右欄に「希望「希望 | 1910.00 | |||||
| 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入PM11 | 14100 | 年 月 日 | ||||||
| 若年定年退職者給付金の支払依頼(いずれかの番号に○印をつけ所要事項を記入1111 | 19814 | |||||||
| 年 月 日13 | ||||||||
備考 表中の[]の記載は注記である。
附則
この省令は、公布の日から施行し、令和八年四月一日から適用する。
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