店舗販売業許可更新申請書(受渡しの受委託をする場合)
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店舗販売業許可更新申請書(受渡し の受委託をする場合)
| 許可番号及び年月日 | |
| 管理番号 | |
| 店舗の名称 | |
| 店舗の所在地 | |
| 受渡委託の実施の有無 | 有・無 |
| 受渡しの実施の有無 | 有・無 |
| 変更内容 | 事項 | 項 | 变更前 | 变更后 |
| (法人にあっては)薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名 | | | |
| 申請者又は責任を有する役員であることにつき、次の各号のいずれにも該当しない者 |
| (1) | 法第75条第1項の規定により許可を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者 |
| (2) | 法第75条の2第1項の規定により登録を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者 |
| (3) | 拘禁刑以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった後、3年を経過していない者 |
| (4) | 法、麻薬及び向精神薬取締法、毒物及び劇物取締法その他薬事に関する法令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反し、その違反行為があった日から2年を経過していない者 |
| (5) | 麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者 |
| (6) | 精神の機能の障害により医薬品販売業者の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者 |
| (7) | 医薬品販売業者の業務を適切に行うことができる知識及び経験を有すると認められない者 |
| 備考 | |
上記により、店舗販売業の許可の更新を申請します。
年月日
住所 (法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名 (法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
都道府県知事
保健所設置市市長
特別区区长殿
(注意)
1 用紙の大きさは、A4とすること。
2 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
3 各記載欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
4 第159条の19第1項各号に掲げる事項について変更のあった日から30日以内にこの更新申請書を提出する場合は、当該変更のあった事項について、変更内容欄に記載すること。また、薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者に変更があった場合には、新たに当該店舗において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者となった者がいる場合には、その者の薬剤師名簿登録番号及び登録年月日又は販売従事登録番号及び登録年月日を変更後欄に付記すること。
5 第159条の20第1項各号に掲げる事項についてこの更新申請書を提出する際に変更の予定がある場合は、当該変更の予定がある事項について、変更内容欄に記載すること。
6 申請者の欠格条項の(1)欄から(7)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、(1)欄及び(2)欄にあってはその理由及び年月日を、(3)欄にあってはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった場合はその年月日を、(4)欄にあってはその違反の事実及び違反した年月日を記載すること。また、(6)欄に該当するおそれがある者については、同欄に「別紙のとおり」と記載し、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書を添付すること。