薬局開設許可更新申請書（様式第五の六）
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(注意)
1 用紙の大きさは、A4とすること。
2 字は、黒、インク等を用い、楷書ではっきりと書くこと。
3 各記載欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
4 第16条の3第1項第1号に掲げる事項について変更のあった日から30日以内にこの更新申請書を提出する場合は、当該変更のあった事項について、変更内容欄に記載すること。
5 第16条の3第3項に掲げる事項についてこの更新申請書を提出する際に変更の予定がある場合は、当該変更の予定がある事項について、変更内容欄に記載すること。
6 申請者の欠格事由については、当該事実がないときは、「なし」と記載し、あるときは、(1)欄から(3)欄までにはその理由及び年月日を、(4)欄にあってはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった場合はその年月日を、(5)欄にあってはその違反の事実及び違反した年月日を記載すること。また、(7)欄に該当するおそれがある者については、同欄に「別紙のとおり」と記載し、当該申請者に係る精神の機能の障害に係る医師の診断書を添付すること。
| 様式第五の六(第六条関係) |
| 薬局開設許可更新申請書(特定調剤業務又は受渡しを受委託をする場合) |
| 許 | 可 | 番 | 号 | 及 | び | 年 | 月 | 日 |
| 管 | 理 | 番 | 号 | | | | | |
| 薬 | 局 | の | 名 | 称 | | | | |
| 薬 | 局 | の | 所 | 在 | 地 | | | |
| 特 | 定 | 調 | 剤 | 業 | 務 | 委 | 託 | の | 実 | 施 | の | 有 | 無 | 有 | ・ | 無 |
| 特 | 定 | 調 | 剤 | 業 | 務 | の | 受 | 託 | の | 実 | 施 | の | 有 | 無 | 有 | ・ | 無 |
| 受 | 渡 | し | の | 実 | 施 | の | 有 | 無 | 有 | ・ | 無 |
| 受 | 渡 | し | の | 実 | 施 | の | 有 | 無 | 有 | ・ | 無 |
| 変 | 更 | 内 | 容 | 事 | 項 | 変 | 更 | 前 | 変 | 更 | 後 |
| (法人にあっては)薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名 | | | | | |
| 申 | 請 | 者 | に | 関 | す | る | 事 | 項 | (1) | 法第75条第1項の規定により許可を取り消され、取消しの日か | ら3年を経過していない者 | | | |
| | | | | | | | (2) | 法第75条の2第1項の規定により登録を取り消され、取消しの | 日から3年を経過していない者 | | | |
| | | | | | | | (3) | 拘禁刑以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受 | けることがなくなった後、3年を経過していない者 | | | |
| | | | | | | | (4) | 法、麻薬及び向精神薬取締法、事物及び動物取締法その他薬事 | に関する法令で定めるもの又はこれに基づく処分に違 | 反し、その違反行為があった日から2年を経過していない者 | | |
| | | | | | | | (5) | 麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者 | | | | |
| | | | | | | | (6) | 精神の機能の障害により薬局開設者の業務を適正に行うに当 | たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができ | ない者 | | |
| | | | | | | | (7) | 薬局開設者の業務を適切に行うことができる知識及び経験を | 有すると認められない者 | | | |
| 備 | 考 | | | | | | | | | | | | |
上記により、薬局開設の許可の更新を申請します。
年 月 日
住 所 (法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏 名 (法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
都道府県知事 殿
保健所設置市長
特別区長