官報号外第14号（概説）
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様式第五の五(三)(第十条の十関係)
健康増進支援薬局認定更新申請書
| 許可番号 | 及び | 年 | 月 | 日 |
| 認定番号 | 及び | 年 | 月 | 日 |
| 薬局 | の | 所 | 在 | 地 |
| 名 | 称 | | | |
| 利用者心身の状況に配慮する構造設備の概要 |
| 利用者における主体的な健康の保持増進の支援に関係する機関と連携する体制の概要 |
| 利用者の薬剤及び医薬品の使用に関する情報を把握し、当該利用者の求めに応じて当該利用者における健康の保持増進に必要な情報の提供及び薬学的知見に基づく指導を行う体制の概要 |
| 変更内容 | 事 | 項 | 変 | 更 | 前 | 変 | 更 | 後 |
(法人にあっては)薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名
申請者に係る次のいずれかに該当する事由の有無 | (1) | 法第75条第1項の規定により許可を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者 | | |
| (2) | 法第75条の2第1項の規定により登録を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者 | | |
| (3) | 法第75条第4項から第6項までの規定によりその受けた認定を取り消され、その取消しの日から3年を経過していない者 | | |
| (4) | 拘禁刑以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった後、3年を経過していない者 | | |
| (5) | 法、麻薬及び向精神薬取締法、毒物及び劇物取締法その他薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反し、その違反行為があった日から2年を経過していない者 | | |
| (6) | 麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者 | | |
| (7) | 精神の機能の障害により薬局開設者の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができる者と薬局開設者の業務を適切に行うことができる知識及び経験を有すると認められない者 | | |
| (8) | | | |
| 備考 | |
上記により、健康増進支援薬局の認定の更新を申請します。
年 月 日
都道府県知事 殿
住 所 (法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏 名 (法人にあっては、名称及び代表者の氏名)