専門医療機関連携薬局認定更新申請書様式及び記載要領
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(注意)
1 用紙の大きさは、A4とする
2 字は、黒、インク等を用い、
こと。
神書ではつきりと書くこと。
様式第五の五(二)(第十条の十関係)
専門医療機関連携薬局認
定更新申請書
44号)
3 各記載欄にその記載事項の全
おり」と記載し、別紙を添付す
4 第16条の3第1項第1号に掲げ
新申請書を提出する場合は、当
d.
5 第16条の3第3項に掲げる事
ある場合は、当該変更が予定さ
を記録することができないときは、同様に「別紙のと
ること。
する事項について変更のあった日から30日以内にこの更
新承認書のあった事項について、変更内容欄に記載するこ
項についてこの更新申請書を提出する際に変更の予定が
ある事項について、変更内容欄に記載すること。
| 許可番号及び年月日 |
| 認定番号及び年月日 |
| 薬局の名称 |
| 薬局の所在地 |
| 法第6条の3第1項に規定する傷病の区分 |
| 法第6条の3第2項第2号に掲げる業務に従事する薬剤師等の氏名 |
(号外第 14
6 申請者の欠格事由について
は、
(1) (1)欄から(3)欄までにあっ
刑、刑の確定年月日及びその執
その年月日を、(5)欄にあっては
また、(7)欄に該当するおそれ
し、当該申請者に係る精神の機
当該事実がないときは、「なし」と記載し、あるとき
するの理由及び年月日を、(4)欄に記載してその罪、
行を終わり、又は執行を受けることがなくなった場合は
その違反の事実及び違反した年月日を記載すること。
があるときについては、同欄に「別紙のとおり」と記載
他の懲罰に係る医師の診断書を添付すること。
| 条 | 項 | 事 |
| | 利用者の心身の状況に配慮した構造設備の概要 |
| | 利用者への薬剤及び医薬品提供施設と関連する情報を他の医療提供者に共有するための体制の概要 |
| | 専門的な薬学的知見に基づく指導及び指導的業務を行う体制の概要 |
報
容
(法人にあっては)事業に関する業務に責任を有する役員の氏名
(1) 法第15条第1項の規定により許可を取り消された者を経過していない者
(2) 法第15条の2第1項の規定により登録を取り消された日から3年を経過していない者
(3) 法第15条第4項から第6項までの規定により申請を却下された日から3年を経過していない者
(3) 取り消され、その取消しの日から3年を経過
地契約以上の刑に処せられ、その執行を終わ
ることがなくなった後、3年を経過していな
(4) 麻薬及び向精神薬取締法、麻薬及び器物
関する法令で政令で定めるもの又はこれに基
その違反行為があった日から2年を経過して
(5) 大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
(6) 精神病の障害により薬局開設の業務を適
とする欠格事由は、次の通りである。
関係
要旨
| ていない者 |
| り、又は執行を受け |
| い者 |
| 取締役法その他業務に |
| つべく処分に違反し、 |
| ない者 |
| 適正に行うに当たっ |
月30日 火曜
| 業務 | (8) | 必要な認可、申請及び意思疎通を適切に行
薬開設者の業務を適切に行うことができる
ると認められない者 |
備考
上記により、専門医療機関建築薬局の認定の更新を申請します
年 月 日
(法人に
めるところは、主
令和8年6
住所(たる事
氏名(法人に
称及び
都道府県知事殿
務所の所在地）
あつては、名
（代表者の氏名）