医療機関連携薬局認定申請書（様式第五の三）
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医療機関連携薬局認定申請書
月 日
(注意)
1 用紙の大きさは、A4とすること。
2 字は、黒、インク等を用い、楷書ではつきりと書
人
(1)
[?]
44号)
| 薬局の名 |
| 薬局の所在 |
| 法第6条の3第1 |
| 規定する傷病の |
| 法第6条の3第2項第 |
| 規定する薬剤師の |
| 利用者の心身の状況に配 |
3 法第6条の3第1項に規定する価格の区分欄に
区分を記載すること。
4 各記載欄にその記載事項の全てを記載することがで
きないときは、別紙を添付すること。
5 申請者の欠格事由については、当該事実がないこと
又は(1)欄から(3)欄までにあってはその理由及び年
月日並びにその執行を終わり、又は執行を受
上、第10条の3第1項で定める情勢の
できないときは、同欄に「別紙のと
きは、「なし」と記載し、あるとき
月日は、(4)欄にあってはその罪、刑、
受けることがなくなった場合はその
利用者の薬剤及び医薬品の
に関する情報を他の情報提供
共有する体制の
専門的な薬学的知見に基づ
及び指導の業務を行う体制
(法人にあっては) 薬事
業務に責任を有する役員
(1) 法第15条第1項の規定
| 政 | 使用に | | | |
| 会 | 施設と | | | |
| 概要 | | | |
| く調和 | | | |
| の概要 | | | |
| 関する | | | |
| の氏名 | | | |
| より許可を取り消され、取消しの | | | |
年1月日、(5)欄にあってはその通訳の事実及び通
(7)欄に該当するおそれがある者については、同副
請者に係る精神の機能の障害に係る医師の診断書を
反した年月日を記載すること。また、
て「別紙のとおり」と記載し、当該申
添付すること。
報
申請者に係る事項を記載した書面を提出しなければならない。
| (2) | 法第75条の2第1項の自首の日から3年を経過し |
| 法第75条第4項から第6項までの規定によりその取消しを受けたことがない者 |
| (3) | 拘禁刑以上の刑に処せら |
| (4) | 受、廃業及び向精神薬取 |
ない者
規定により登録を取り消され、取消
ていない者
項までの規定によりその受付を認
消した日から3年を経過していない
れ、その執行を終わり、又は執行を
後、3年を経過していない者
術法、毒物及び劇物取締法その他薬
官日
業務
業従
の事
格務
事者
(5) 事に関する法令で政令で
を違反し、その違反行為
ない者
(6) 麻薬、大麻、あへん又は
精神の機能の障害により
当たって必要な認知、判
できない者
(7)
(8) 薬剤開設者の業務を適正
| 定めるもの又はこれに基づく処分 |
| があった日から2年を経過してい |
| 覚緩和の申請者 |
| 当局開設者の業務を適正に行うに |
| 新及び意思疎通を適切に行うことが |
| て行うことができる知識及び経験 |
月30日 火曜
上記により、専門医療機関連携薬局の
年 月 日
設証を申請します。
住 所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
令和8年6
都道府県知事殿
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）