概要およびデータ查询に関する章立て
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(注意)
1 用紙の大きさは、A4とすること。
2 字は、黒、インク等を用い、楷書で
ではっきりと書くこと。
様式第一の三（第六条の二関係）
特定調剤業務の受委託又は受寄託をする申
当行の許可に係る許可申請書
3 各記載欄にその記載事項の全てを記載し、別紙を添付すること。
4 相談時及び緊急時の連絡先欄にはレックス等も記載すること。
5 申請者の欠格条項の(1)欄から(7)欄までのうち、(1)欄及び(2)欄にあってはその判定年月日及びその執行を終え
記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」
、原則として電話番号を記載し、必要に応じてメールアドレス
欄までは、当該事実がないときは「なし」と記載し、あ
はその理由及び年月日を、(3)欄にあってはその罪、刑、刑
又は執行を受けることがなくなった場合はその年月日を、
| 許可番号及び年月日 |
| 薬局の名称 |
| 薬局の所在地 |
| 特定調剤業務委託の実施の有無 |
| 受託薬局の開設者の氏名(法人にあってはその名称) |
の障害に関する医師の診断書を添付
おそれがある者については、同様に
(4)欄にあってはその違反の事実及び
の遅くした年月日を記載すること。また、(6)欄に該当する
「別紙のとおり」と記載し、当該申請者に係る精神の機能
すること。
受託薬局の開設者の住所
(法人にあっては主たる事務所の所在地)
受託薬局管理番号
委託薬局の相談時及び緊急時の連絡先
委託する指定調剤業務の内容
有
場
合
報
| 特定調剤業務の管理を行う体制の概要 |
| 特定調剤業務の受託の実施の有無 |
| 委託薬局の開設者の氏名(法人にあってはその名称) |
| 委託薬局の開設者の住所(法人にあっては主たる事務所の所在地) |
| 名称 |
| 有 |
日官
| 合 | の委託薬局所在地 |
| 管理番号 | |
| 委託薬局の相談時及び緊急時の連絡先 |
| 委託を受ける特定調剤業務の内容 |
| 特定調剤業務を行う体制の概要 |
| 受渡委託の実施の有無 |
を
受渡者（法人にあってはその名称）の
氏名又は商号
受渡しを行う登録受渡業者の住所
（法人にあっては主たる事務所の所在地）
有
の
| 場 | 登録受渡店舗 | 所 | 在 | 地 |
| 合 | 登録番号（薬局又は店舗で | 名 | 称 | |
| ある場合は管理番号） | | | |
令和8年6
| 養線受渡圧縮の相談時及び緊急時の連絡先 |
| 受渡しの管理を行う体制の概要 |
| 備考 |
(注意)
1 用紙の大きさは、A4とすること。
2 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
3 各記載欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
4 相談時及び緊急時の連絡先欄には、原則として電話番号を記載し、必要に応じてメールアドレス等も記載すること。
5 許可申請事項は、許可を申請するものについてのみその記載欄に記載すること。
6 申請時点で薬局開設許可証に管理番号の記載がある薬局にあっては、備考欄に当該許可証に記載されている管理番号を記入すること。