薬局開設許可申請書（様式第一の二）
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(号外第 14
(法人にあっては)薬事に関する業務に
通常の営業日及
相談時及び緊急
薬剤師不在時
特定販売の実
特定調剤業務委託の
| 責任を有する役員の氏名 |
| 営業時間 |
| 時の連絡先 |
| 間の有無 |
| 施の有無 |
| 実施の有無 |
| 有 |
| 有 |
| 有 |
| 有 |
| ・無 |
| ・無 |
| ・無 |
| ・無 |
| 受渡委託をする薬局開設者又は店舗販売業 |
| 氏名(法人にあっては主たる事務所の所在 |
| 受渡委託をする薬局開設者又は店舗販売業者 |
| (法人にあっては主たる事務所の所在 |
| 名 | 在 |
| 受渡委託をする薬局又は店舗 | 所 |
| 管 | 理 | 番 |
令
提
有
報
| 受託薬局の開設者の氏名(法人 |
| 受託薬局の開設者の住所(法人にあつて |
| 有 |
| の |
| 場 |
| 合 |
| 受託薬局 |
| 名 |
| 所 |
| 管 |
| 受託薬局の相談時及び |
| こあってはその名称) |
| は主たる事務所の所在地) |
| 称 |
| 地 |
| 在 |
| 理番号 |
| 緊急時の連絡先 |
受療委託をする薬局又は店舗の相談時及び緊急時の
受渡しを行う体制の
受渡しを行う一般用医薬品の
(1) 法第75条第1項の規定により許可を取り消され、
3年を経過していない者
(2) 法第75条の2第1項の規定により登録を取り消さ
れから3年を経過していない者
兼務申請書請願書を
| 連絡先 |
| 概要 |
| 区分 |
| 、取消しの日から |
| され、取消しの目 |
| リは物なる点は |
日 官
| 委 | 託 | す | る | 特 | 定 | 調 | 剤 |
| 特 | 定 | 調 | 剤 | 業 | 務 | の | 管 | 理 | を |
| 特 | 定 | 調 | 剤 | 業 | 務 | の | 受 | 託 |
| 委 | 託 | 薬 | 局 | の | 開 | 設 | 者 | の | 氏 | 名 | ( | 法 | 人 |
| 委 | 託 | 薬 | 局 | の | 開 | 設 | 者 | の | 住 | 所 | ( | 法 | 人 | に | あ | っ | て |
| 有 | 名 |
| 業務の内容 |
| 行う体制の概要 |
| の実施の有無 | 有・無 |
| (あってはその名称) |
| は主たる事務所の所在地) |
| 称 |
法人の業務に携わったことのある者
(3) ①及び②に掲げる者のほか、次に掲げる者が欠員となった後、3年を経過していないこと。
(4) 法、条例及び定款で取締役会、委員会又は事務局に関する法令で定めるもの又はこれに準ずる違反行為があった日から2年を経過していない者。
(5) 麻薬、あへん又は覚醒剤の中毒者
(6) 精神の障害により薬局開設者の業務に適当でない者として都道府県知事が指定した者
(7) 薬局開設者の業務を適切に行うことができない者
| 者は、医師又は歯科医師の指示を受け |
| て調剤及びその医薬事に関し必要な事項を記録し、 |
| 当該記録を保存しない者 |
| 正当な理由がなくて、正当に行うに当たつて必要な |
| 知識及び経験を有する者 |
月30日 火曜
| 場所 | 委託薬局の管理 |
| 合 | 委託薬局の相談時及び
委託を受ける特定調
剤業務を行 |
| 受託委託の実 | 特定調剤業務を行 |
| 所在地 | |
| 電話番号 | |
| 緊急時の連絡先 | |
| 剤業務の内容 | |
| う体制の概要 | |
| 施の有無 | 有・無 |
いと認められない者
上記により、薬局開設の許可を申請します。
年 月 日
住所(法人に
たる事
あっては、主
懲罰の所在地
都道府県知事
保健所設置市長
特別区長
殿
氏名（称及び
法人に
あっては、名
代表者の氏名)