官報号外第144号（令和8年6月30日）掲載の統計表様式等
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②他制度加入者である者(令第11条第2号に該当する者)(経過措置が適用されない実施事業所)
| 掛金額区分(平均月額) | 年齢区分 | ~19歳 | 20歳~29歳 | 30歳~39歳 | 40歳~49歳 | 50歳~59歳 | 60歳~64歳 | 65歳~ | 人数計 |
| ~5,000円 | | | | | | | | |
| 5,001円~10,000円 | | | | | | | | |
| 10,001円~15,000円 | | | | | | | | |
| 15,001円~20,000円 | | | | | | | | |
| 20,001円~25,000円 | | | | | | | | |
| 25,001円~30,000円 | | | | | | | | |
| 30,001円~35,000円 | | | | | | | | |
| 35,001円~40,000円 | | | | | | | | |
| 40,001円~45,000円 | | | | | | | | |
| 45,001円~50,000円 | | | | | | | | |
| 50,001円~55,000円 | | | | | | | | |
| 55,001円~60,000円 | | | | | | | | |
| 60,001円~62,000円 | | | | | | | | |
| 人数計 | | | | | | | | |
③他制度加入者である者(令第11条第2号に該当する者)(経過措置が適用される実施事業所)
| 掛金額区分(平均月額) | 年齢区分 | ~19歳 | 20歳~29歳 | 30歳~39歳 | 40歳~49歳 | 50歳~59歳 | 60歳~64歳 | 65歳~ | 人数計 |
| ~5,000円 | | | | | | | | |
| 5,001円~10,000円 | | | | | | | | |
| 10,001円~15,000円 | | | | | | | | |
| 15,001円~20,000円 | | | | | | | | |
| 20,001円~25,000円 | | | | | | | | |
| 25,001円~27,500円 | | | | | | | | |
| 人数計 | | | | | | | | |
(備考)
1.直近の11月末の状況について記載すること。
2.実施事業所ごとに記載すること。
3.「掛金額」は、事業主掛金額をいう。
4.「平均月額」は、直近の12月~11月の期間分として拠出された事業主掛金額を当該期間内の在籍月数で除した数とすること。
5.「経過措置」は、令和3年改正政令附則第2項の経過措置をいう。