様式第四（許可証等の再交付申請書）
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様式第四(第五条、第十条の八、第二十二条、第二十九条、第三十四条の六、第五十三条の十四、第百十四条の五、第百十四条の三十二、第百二十四条の三十六、第百二十四条、第百三十七条の五、第百三十七条の十二、第百三十七条の三十四の七、第百四十七条の十九、第百八十四条関係)
| 収入印紙 |
| 許可証認定証登録証基準確認証再交付申請書 |
| 業務等の種別 |
| 許可番号、認定番号、登録番号、基準適合証番号又は基準確認証番号及び年月日 |
| 薬局、主たる機能を有する事務所、製造所、店舗、営業所又は事業所名称所在地 |
| 再交付申請の理由 |
| 備考 |
上記により、許可証認定証登録証基準確認証の再交付を申請します。
年月日
厚生労働大臣
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長殿
地方厚生局長
都道府県知事
保健所設置市長
特別区長
登録認証機関
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
(注意)
1 用紙の大きさは、A4とすること。
2 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
3 各記載欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
4 業務等の種別欄には、薬局、地域連携薬局、専門医療機関連携薬局、健康増進支援薬局、第1種医薬品、第2種医薬品、医薬部外品、化粧品、第1類医療機器、第2種医療機器、第3種医療機器、体外診断用医薬品、再生医療等製品若しくは薬局製造販売医薬品の製造販売業、医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器、体外診断用医薬品、再生医療等製品若しくは薬局製造販売医薬品の製造業、認定外国製造業者、登録外国製造業者、登録認証機関、店舗販売業、登録受渡業、配置販売業、卸売販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは貸与業、医療機器の修理業、基準適合証又は基準確認証の別を記載すること。
5 医薬品等の製造業者若しくは認定外国製造業者又は医療機器の修理業者については、この申請者は地方厚生局長に提出する場合にあっては正刷2通、厚生労働大臣又は都道府県知事に提出する場合にあっては正本1通提出すること。
6 配置販売業にあっては、名称欄に営業区域を記載し、名称欄の記載を要しないこと。
7 基準適合証にあっては、名称欄に品目の名称、所在地欄に承認番号又は認証番号を記載すること。
8 登録外国製造業者又は認定外国製造業者にあっては、外国語により申請者の住所及び氏名を並記すること。
9 収入印紙は厚生労働大臣又は地方厚生局長に提出する申請書の正本にのみ貼り、消印をしないこと。